摘要：系统性红斑狼疮（SLE）是系统性疾病，会累及多个脏器系统。当SLE影响肾，出现少尿、水肿、蛋白尿、血尿、高血压或肾功能损害时，就称为“狼疮性肾炎”。在我国，狼疮性肾炎占继发性肾小球肾炎的第一位，一些患者以肾脏损害为首发症状，初次就诊于肾脏科，其次才出现皮肤、关

编者按：

狼疮性肾炎有哪些临床表现

狼疮性肾炎临床表现多样，从肾小球、小管间质到肾血管均有受累。轻者表现为水肿、尿检异常（包括不同程度蛋白尿和血尿），还可表现为肾病综合征、肾炎综合征，少数表现为急进性肾炎（大量镜下血尿或肉眼血尿，伴水肿、蛋白尿，高血压，血肌酐进行性升高），甚至有慢性肾功能不全或小管间质损害。

90％以上的系统性红斑狼疮患者最终会出现肾损害，因此必须定期复查尿液及肾功能。尿液检查包括蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿，发现尿检异常，应进一步完善肾功能及免疫学检查。还可通过肾活检，确定病理类型，并指导治疗。

狼疮性肾炎需要做哪些检查

狼疮性肾炎患者在治疗前及随访中应做以下化验检查：①血常规检查，了解有无贫血，白细胞或血小板减少；②尿液检查，包括尿常规、沉渣镜检、近端及远端肾小管功能检查；③肝功能、肾功能检查；④自身抗体；⑤补体：⑥冷球蛋白；⑦CD4+/CD8+ T 淋巴细胞；⑧血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等。

其中尿液检查非常重要，不仅能明确肾是否受累，而且可以判断狼修性肾炎是否活动。尿液检查通常包括24小时尿蛋白定量，尿沉渣镜检，尿白细胞计数和分类等。目的在于了解肾小球和肾小管损伤的程度和活动性，是判断病情、选择治疗方案、判断预后的重要指标。

突然增多的蛋白尿、大量镜下血尿或持续肉眼血尿、不明原因的白细胞尿（排除尿路感染）均反映出狼疮性肾炎的活动；短期内肾功能进行性减退，或不能解释的血清肌酐升高，而双肾体积未见明显缩小，也提示狼疮性肾炎活动。需要进一步行肾穿刺检查。

自身抗体中抗核抗体（ANA）几乎在所有的狼疮患者血液中都会出现，有抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体和抗Sm抗体，可以帮助诊断狼疮，同时dsDNA和补体水平还反映狼疮的活动度。

不同患者检查内容及检查重点不一样，医生会根据您的病情有目的地选择化验项目，了解狼疮活动度及肾损害的变化情况，以便及时调整用药。

狼疮性肾炎为何要做肾活检

狼疮性肾炎患者临床表现轻重不一，更重要的是肾脏病变亦不相同，可以通过肾活检确定不同的病理类型。如果单纯根据经验来治疗，不仅疗效不好，病情活动得不到控制，错过治疗的最好时机，还会因不适当用药带来很多不必要的副反应。因此，狼疮性肾炎的治疗必须按"型"来治，根据肾损害的特点选择最佳的治疗方案，以获得最好的疗效。

目前狼疮性肾炎主张分型治疗，根据不同病理类型来制订相应的免疫抑制方案。因此，对狼疮性肾炎患者而言，肾穿刺活检非常必要，根据病理类型采用个体化治疗。

有些患者在治疗过程中可能需要重复肾活检，尤其在治疗效果不理想，肾功能突然恶化，或复发者常需重复肾活检，主要目的是通过重复肾活检了解治疗后病情控制程度、及时发现病理类型有无转型，以便调整治疗方案，有效地控制病情。

狼疮性肾炎如何选择治疗方案

狼疮性肾炎的治疗方案是根据病理分型来制订的，对于较轻的I、II型狼疮性肾炎，以激素及对症治疗为主，而重型狼疮性肾炎 ( II、 IV型或III + V、IV + V型）的治疗分为诱导期治疗和维持期治疗。治疗方案由医生根据患者的实际情况决定。诱导期的主要目的是控制狼疮活动，快速获得临床缓解；由于诱导期药物剂量较大，因此要密切随访监测；维持期主要是防止狼疮复发，保护肾功能。

这些治疗方案包括大剂量糖皮质激素冲击治疗（如甲强龙冲击治疗）、免疫抑制剂诱导治疗，如环磷酰胺（Cyclophosphamide , CTX）、吗替麦考酚酯（Mycophenolate Mofetil , MMF）、他克莫司（Tacrolimus ,FK506)、环孢素（Cyelosporin , CsA ）或硫唑嘌呤（Azathioprine , AZA）、来氟米特（Leflunomide , LEF）、甲氨蝶呤等药物，以及生物制剂，如CD20单克隆抗体、抗肿瘤坏死因子-α( TNF-α）等单克隆抗体。除了免疫抑制剂治疗外，还有一些特殊治疗如丙种球蛋白冲击治疗、血浆置换、双重血浆滤过、免疫吸附、干细胞移植等也用于狼疮性肾炎的治疗。

究竟选择哪种治疗方案，还需要您的主管医生根据病理类型来确定，诱导期治疗尽快获得缓解，避免副作用。狼疮性肾炎的预后与哪些因素有关

随着治疗措施的改进，目前狼疮性肾炎的远期预后得到明显改善，人肾存活率均较高。影响远期人存活率的主要因素取决于感染及心血管系统并发症。尤其是心脑血管终点事件（如心肌梗死和中风）、肺动脉高压等，是决定远期预后的重要因素。其实影响因素还包括高血压、蛋白尿、感染、肾毒性药物及肥胖等。

因此，控制血压、避免感染、改善脂代谢紊乱、保护心功能是改善远期预后的重要因素。

如何更好地保护您的肾

在狼疮性肾炎的治疗中，免疫抑制剂有使用固然十分重要，但仅仅关注狼疮的治疗而忽视肾功能的保护最终可能造成治疗失败。事实上，由于狼疮活动造成的肾损害如果比较严重，即使狼疮不活动，肾脏病变仍可以继续加重，出现肾硬化，导致肾功能不全。因此在狼疮性肾炎治疗过程中，一定要注意肾功能的保护，避免出现肾功能不全。有些患者由于狼疮反复活动或耽误了治疗，就诊时可能已经存在不同程度肾功能不全，也应尽量延缓肾损害的发展。要保护好肾功能，首先我们应了解有哪些因素可以加重肾损害？

1．高血压 狼疮性肾炎常常并发高血压，而高血压是肾功能恶化的最大危险因素，因而狼疮性肾炎患者一定要注意有无血压升高，如血压高务必严格控制。

2．蛋白尿 蛋白尿不仅反映肾小球有损害，而且还可引起肾小管间质的损害，导致肾脏病进展。因此，减少尿蛋白，延缓肾脏病进展，能起到保护肾功能的作用。

3．肾毒性药物 许多药物对肾有损害，如磺胺类、氨基糖苷类抗生素（卡那霉素、庆大霉素等）、多黏菌素B等抗生素；中药（特别是关木通、防己等）；解热镇痛药；重金属类药物（青霉胺等）等。尽量避免使用此类药物，以免加重肾损害。

4．感染 在狼疮性肾炎治疗过程中（尤其在诱导治疗的最初几个月内）容易发生感染，包括细菌、病毒、真菌、原虫等。感染常会导致病情复发或加重，因此，日常生活中应注意预防，避免到人群密集的地方，减少感染的发生。一旦发生感染，应及时就诊，及时用药。

5．肥胖 肥胖是目前全球内危害公众健康的一个主要问题，肥胖不仅是高脂血症、高血压、冠心病等的危险因素，还可以增加蛋白尿，加重肾损害。若狼疮患者合并肥胖应注意减肥，保持理想体重。这样可以减轻蛋白尿，延缓疾病的进展。

当然还有其他一些因素，如心功能不全、酸中毒、电解质紊乱、高血脂等，在治疗过程中都应加以纠正。

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来源：医脉通肾内频道一点号1