摘要：支气管哮喘（简称哮喘）作为一种常见的慢性气道疾病，长期以来困扰着全球数亿患者[1]。我国肺部健康（CPH）研究显示，≥20岁哮喘患病率为4.2%，约4570万哮喘患者[2]，且呈上升趋势[3]，我国哮喘患者控制现状仍不容乐观[4]。国内外的临床研究以及实践结果

支气管哮喘（简称哮喘）作为一种常见的慢性气道疾病，长期以来困扰着全球数亿患者[1]。我国肺部健康（CPH）研究显示，≥20岁哮喘患病率为4.2%，约4570万哮喘患者[2]，且呈上升趋势[3]，我国哮喘患者控制现状仍不容乐观[4]。国内外的临床研究以及实践结果表明，规范化诊疗、有效的临床管理，对于提高哮喘的控制水平、改善患者生活质量及降低疾病负担具有重要作用[5]。

3月7日，《支气管哮喘防治指南（2024年版）》（以下简称新版指南）由《中华结核和呼吸杂志》正式刊出，新版指南的重磅发布对于提高我国医务人员对哮喘规范化诊治的认知和水平具有重要意义。本文旨在与大家共同探讨新版指南规范诊疗的精髓，一起解锁哮喘管理中关于小气道的那些事。

第一篇章 规范诊疗：优化诊断路径，夯实ICS-福莫特罗的基石治疗地位

- 诊断新突破：引入哮喘诊断路径图，增加“拟诊路径”

新版指南在诊断方面做出了重要更新，首次引入了哮喘诊断路径图（图1），明确了支气管激发试验和支气管舒张试验的适用人群（图2）[5]。

图1 支气管哮喘的诊断路径图

注：a采用拟诊策略，可提升通过诊断性治疗后的确诊率图

图2 支气管激发试验和支气管舒张试验适用人群

此外，在临床实践中，部分患者虽表现出哮喘的症状，但因无法开展支气管激发试验或未达到可变气流受限的诊断标准，导致诊断困难。针对此种情况，新版指南增加了“拟诊路径”，即在临床症状提示哮喘但无法进行支气管激发试验或达不到诊断标准时，可以通过诊断性抗哮喘治疗来进一步确诊[5]。拟诊路径的引入，有助于减少因检查条件限制等原因导致的诊断延误或过度治疗，提高哮喘诊断的准确性和可及性。

- 治疗新目标：迈向“临床治愈”（Clinical Remission，CR）

新版指南提出了更高的治疗目标——“临床治愈”这一概念，即部分临床控制期患者在生物靶向药物治疗或其他抗哮喘治疗后，若达到1年及以上无症状、无急性发作、肺功能正常且无需口服糖皮质激素（OCS）治疗，实现以上四个维度指标即可视为“临床治愈”[5]。这一概念的引入，标志着哮喘治疗从“症状控制”向“治愈疾病”迈出了重要一步。然而需要指出的是大部分情况下“临床治愈”是基于持续良好的治疗和管理，而非不需要任何治疗的“临床治愈”。由于这部分患者仍存在气道高反应性等哮喘病理学特征，因此仍需要吸入药物治疗，患者的持续管理至关重要。

- 治疗理念不动摇：直击炎症本质，重申ICS-福莫特罗基石治疗地位

▶ 哮喘长期治疗：推荐使用5级阶梯式治疗方案，所有严重程度哮喘患者首选ICS-福莫特罗

哮喘的本质是慢性气道炎症[5]，炎症控制不佳会导致症状加重及急性发作[6]，控制炎症势在必行。新版指南推荐ICS-福莫特罗是哮喘抗炎的首选控制药物和缓解药物。对于哮喘的长期治疗推荐使用5级阶梯式治疗方案，所有严重程度哮喘患者首选ICS-福莫特罗，特别是推荐优选方案（表1内的路径1）用于多数哮喘患者，可以使患者获得更佳的症状控制、更好的安全性、更低的费用负担以及更低的急性发作风险[5]。

表1 成人和青少年(12岁及以上)哮喘患者长期(阶梯式)治疗方案

ICS-长效β2受体激动剂（LABA）具有协同的抗炎和平喘作用，尤其适合于中至重度哮喘患者的长期治疗（1，A）。我国临床常用药物有丙酸倍氯米松-福莫特罗吸入气雾剂等[5]。

▶ 重症哮喘治疗：ICS-福莫特罗的基石地位不可动摇

新版指南更新了重症哮喘的定义，明确指出重症哮喘是指连续3个月及以上规范使用中-高剂量ICS-LABA治疗方案后仍未控制，或在高剂量ICS-LABA治疗方案降级时出现加重的哮喘[5]。指南建议，对2型炎症生物靶向药物治疗反应良好的重度哮喘患者，可以优先考虑减少和停止维持OCS治疗，酌情减少ICS-LABA维持剂量，但不应停止ICS-LABA的维持治疗（1，A）[5]。

第二篇章 聚焦小气道：助力哮喘的早诊早治，超细颗粒药物靶向小气道优化治疗效果

小气道（直径＜2mm的气道）被称为“沉默的病变区域”[7]，因其在传统肺功能检查中难以被直接评估，长期以来被忽视[8]。近年来，随着临床研究的不断深入，小气道病变与哮喘等慢性气道疾病的深刻联系被逐渐揭示，小气道病变与哮喘症状控制不佳、急性加重风险增加密切相关[9-10]，对小气道病变生理病理机制的深入了解为哮喘的诊断及临床治疗药物的选择与优化带来了新的启示。

随着循证依据不断充实，新版指南对小气道带来更多关注，指出小气道功能障碍在哮喘患者中普遍存在，尤其是在轻度哮喘和“临床治愈”患者中，小气道功能异常可能是唯一的病理表现，并建议在诊断时、开始治疗后3-6个月以及稳定之后，动态观察肺功能大小气道功能指标变化，有助于疾病诊断和评估疾病控制情况，以全面地评估病情[5]。

- 在诊断方面，小气道功能评估成为哮喘诊断的重要补充

新版指南新增的“拟诊路径”指出，对于FEV₁占预计值≥80%的患者，若基线期间存在小气道功能障碍（如MEF25、MEF50、MMEF中任意两者≤65%预计值），或支气管舒张试验中FEV₁改善>10%且FeNO>35 ppb，可拟诊哮喘并启动诊断性抗哮喘治疗后进一步确诊，提高诊断性抗哮喘治疗成功率[5]。

- 在治疗方面，超细颗粒药物提升药物沉积率，优化治疗效果

新版指南首次明确提出了超细颗粒药物在哮喘治疗中的优势。吸入药物的疗效取决于肺内沉积率，而肺内沉积率受药物剂型、装置、吸入技术等多种因素影响，如超细颗粒可能较普通颗粒有更高的外周气道沉积率[5]。

表2 成人和青少年（12岁及以上）临床上常用的 ICS每日低、中、高剂量

含二丙酸倍氯米松(DPI或pMDI、超细颗粒、HFA)的倍氯米松福莫特罗吸入气雾剂和倍氯米松福莫特罗吸入粉雾剂MMAD均为1.4-1.5um，具有更高肺部沉积率[11-13]。

- 重申CVA患者存在小气道功能障碍的高比例，首次推荐ICS-LABA作为首选药物

新版指南再次指出近半数CVA患者存在小气道功能下降[5]。推荐在缺乏支气管激发试验检查条件的单位，对于伴有夜间咳嗽或干咳、FeNO增高或痰嗜酸性粒细胞计数增多的慢性咳嗽患者，可按CVA进行经验性治疗[5]。这一举措对于弥补当前CVA诊断上的不足具有重要意义，有助于避免因漏诊或误诊导致的治疗延迟。此外新版指南继续强调CVA的治疗原则与哮喘治疗相同，并首次推荐ICS/LABA作为CVA治疗的首选药物[5]。

第三篇章 直击哮喘指南发布会现场

在由中华医学杂志和中华结核和呼吸杂志主办的哮喘指南发布会现场，张旻教授指出《2024版支气管哮喘防治指南》凝聚着中国呼吸学界无数专家们智慧和心血，它不仅是一份诊疗规范，更是对哮喘患者健康的庄严承诺，以及对医学未来的坚定信念。本次指南修订具有两大亮点，一方面汇前沿进展，融百家之思，在充分借鉴GINA国际先进理念，在前版指南的基础上，深度融合了全球最新的循证医学证据，由我国哮喘学组专家集体讨论定稿，并邀请GINA和全球哮喘专家作为指南顾问，另一方面，深入临床一线，解答重点问题，指南修订前广泛征求一线医生以及多位专家意见，并首次将在临床工作中临床医生高度关注的一些问题，进行了集中讨论、投票和整理，并给出了指导意见。

新版指南的修订与发布具有非常积极的意义，能够进一步规范化哮喘的诊断和治疗，优化哮喘的临床管理；此次指南修订紧密结合中国国情，充分考量了中国患者的特殊性和临床医疗的实际需求，能够帮助广大的中国医者更好地提高中国哮喘患者的生活质量；于此同时，新版指南与全球哮喘治疗最新理念接轨，能够提高当前哮喘领域的基础和临床能力，推动中国哮喘事业发展，同时也为全球哮喘防治贡献中国智慧。未来仍需哮喘领域的同道通力协作，开展更多高质量临床研究和实践探索，不断积累具有中国特色的循证医学证据，持续探索适宜中国国情的哮喘诊治技术，从而更好地进行哮喘防治。

结语

新版指南是在2020版基础上的全面修订，通过引入哮喘诊断路径图，增加“拟诊路径”优化诊断策略；明确更高标准的哮喘治疗目标，为临床治疗提供了新的方向；重申ICS-福莫特罗作为首选控制和缓解药物贯穿整个治疗阶段，强调ICS-福莫特罗是哮喘治疗的基石药物。此外，新版指南对评估方法的全面性包括肺功能大小气道兼顾强化了临床医生对小气道与哮喘关系的认知，明确了其在哮喘诊断、急性发作预测及临床治疗药物优化方面的作用。可以说，时隔5年！中国支气管哮喘防治指南的重磅发布，为临床医生提供了更加科学的哮喘诊疗规范，为哮喘患者带来了更加美好的未来。

专家介绍

张旻

上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任；主任医师，上海交通大学医学院教授，博士生导师。

目前担任：中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长；中国医师协会呼吸医师分会委员；全球哮喘防治创议（GINA）科学委员会委员；世界卫生组织（WHO)慢性呼吸道疾病哮喘指南专家组成员；国家慢性呼吸疾病医疗专业委员会第一届学术委员会常委；中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会常务委员，哮喘学组副组长；上海市医学会内科分会副主任委员；上海市医师协会呼吸医师分会副会长；担任中华结核和呼吸杂志编委，International Journal of COPD杂志副主编。牵头国家级指南和共识3项。

参考文献

1. GBD 2021 Diseases and Injuries Collaborators. Global Burden of Disease 2021 data[EB/OL].[2024‑05‑16]. https: //ghdx.healthdata.org/

2. Huang K, Yang T, Xu J, et al. Prevalence, risk factors, and management of asthma in China: a national cross‑sectional study[J]. Lancet, 2019, 394(10196): 407‑418. DOI: 10.1016/S0140‑6736(19)31147‑X

3. 张旻, 潘亦林, 包婺平. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(3): 201-204. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20241214-00739.

4. 林江涛, 王文巧, 周新, 等 .. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(7): 494‑498. DOI: 10.3760/cma. j. issn.1001‑0939.2017.07.002.

5. 中华医学会呼吸病学分会. 支气管哮喘防治指南（2024年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2025,48(03)：208-248.

6. van der Valk RJP, et al. Allergy. 2012;67(2):265-271.

7. Overview of the Respiratory System: Function and Structure. https://thoracickey.com/overview-of-the-respiratory-system-function-and-structure/

8. 王雪晨, 金建敏. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(8): 824-828.

9. Mustafa Abdo, et al. J Asthma Allergy. 2021 Jul 13;14:897-905.

10. Marcello Cottini, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Mar;8(3):997-1004.

11. Scichilone, et al. J Asthma Allergy. 2013; 6:11-23.

12. De Backer W, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Jun;23(3):137-48.

13. JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY. Volume 31, Number 5, 2018. Mary Ann Liebert, Inc, Pp. 269-280

本文章仅供医疗卫生专业人士阅读，所含信息不应代替医疗卫生专业人士提供的医疗建议，也不建议医疗卫生专业人士超出说明书范围使用所涉及的药物。

责编：Jerry

来源：呼吸界一点号