摘要：心血管疾病（CVD）是2型糖尿病（T2DM）患者致死致残的主要原因。基于此，临床上广泛关注T2DM患者的心血管预后。而钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）类药物的出现则为T2DM心肾获益提供了解决方案，T2DM诊疗也从单纯的以“血糖控制”为中心，转变为

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糖尿病诊疗已然步入“心肾获益”新时代，在这一关键变革期，将迎来哪些新的改变？

心血管疾病（CVD）是2型糖尿病（T2DM）患者致死致残的主要原因。基于此，临床上广泛关注T2DM患者的心血管预后。而钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）类药物的出现则为T2DM心肾获益提供了解决方案，T2DM诊疗也从单纯的以“血糖控制”为中心，转变为以“改善心血管和死亡结局”为中心的管理模式。这一变化也可从最新发布的《中国糖尿病防治指南（2024版）》（以下简称2024版CDS指南）得到有力印证。

2024版CDS指南对一线治疗策略进行了重要更新，明确指出二甲双胍不再作为所有T2DM患者的标准一线治疗药物。新的治疗方案强调，根据患者的心肾合并症情况来选择一线降糖药物，其中胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）单药或联合治疗可以直接作为一线治疗[1]。这无疑意味着，对于CVD高风险的患者而言，口服降糖药联合用药方案迎来了崭新的选择。

降糖 “黄金拍档”：双管齐下，心血管获益加倍

高血糖的药物治疗多基于纠正导致血糖升高的两个主要病理生理改变，即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损等。根据作用机制不同，口服降糖药可分为通过促进胰岛素分泌降低血糖的药物和通过其他机制降低血糖的药物。通过促进胰岛素分泌降低血糖的药物包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）和口服GLP-1RA；通过其他机制降低血糖的药物主要包括双胍类、噻唑烷二酮（TZD）类、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2i、葡萄糖激酶激活剂（GKA）和过氧化物酶体增殖激活受体（PPAR）泛激动剂[1]。

了解了这些不同类型的口服降糖药后，我们将目光聚焦到临床应用上。在过往的指南建议里，临床上通常推荐采用二甲双胍联合DDP-4i，亦或是SGLT2i的口服降糖药治疗方案[1-4]。这一经典组合方案旨在通过多靶点作用，更好地控制血糖水平，同时在一定程度上降低心血管事件发生风险，为该类患者的血糖管理提供了可靠的治疗路径。下面，我们就来深入剖析一下这两类常用药物在CVD方面的获益。

DDP-4i

心血管结局试验（CVOT）研究结果显示，沙格列汀、阿格列汀、西格列汀和利格列汀均未增加T2DM患者的3P主要心血管不良事件（MACE）（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）或4P-MACE[卒中、心肌梗死、心力衰竭（HF）、全因死亡]风险及死亡风险[1]。沙格列汀在糖尿病患者中的心血管结局评价（SAVOR）研究中观察到，在具有合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高风险的T2DM患者中，沙格列汀治疗可能与因心力衰竭（HF）住院的风险增加相关。

整体来看，DPP-4i具有良好的安全性，不增加体重和低血糖风险，并可能为T2DM患者带来潜在的心血管和微血管临床获益。鉴于此，《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》推荐DPP-4i进入二联治疗主要路径[2,4]。

SGLT2i

2024版CDS指南指出，SGLT2i在一系列大型CVOT及肾脏结局的研究中显示出了心血管及肾脏获益[1]。主要包括：

MACE终点：EMPA-REG OUTCOME研究和CANVAS研究显示，恩格列净和卡格列净使T2DM患者MACE风险降低14%。

HF住院终点：DAPA-HF研究、EMPEROR-Reduced研究、EMPEROR-Preserved研究、CANVAS研究及VERTIS CV研究显示，达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净均有效降低T2DM患者HF住院风险。

肾脏结局终点：DAPA-CKD研究显示，达格列净使主要复合终点[估算的肾小球滤过率（eGFR）下降≥50%、终末期肾病或因肾衰竭死亡]风险降低39%；EMPA-KIDNEY研究显示，恩格列净使主要复合终点（终末期肾病、eGFR较基线持续下降至少40%、肾原性死亡和心原性死亡）风险降低28%；CRENDENCE研究显示，卡格列净降低肾脏主要复合终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险达30%。

基于详实的心血管获益的循证证据，国内外指南均推荐合并ASCVD或其高风险的患者，选择具有降低心血管事件风险证据的SGLT2i[1,5]。

口服降糖药再添新“将”，助力T2DM患者综合达标

近年来，GLP-1RA类药物在临床上广泛应用，其不仅能够强效降糖，且具有多重获益，能够实现一药多效。这一特性可有效提升患者依从性，助力患者血糖高质量达标。然而，其口服给药一直是困扰临床的难题。部分倾向于口服降糖药物且合并ASCVD或其高风险的患者治疗需求未被满足。

司美格鲁肽片的问世，打破了这一困境，实现了GLP-1RA类药物口服给药，且凭借其强效的降糖能力，以及在心血管保护、体重管理等方面的潜在优势，司美格鲁肽片可能成为口服降糖药联合用药方案中的崭新选择，为广大糖尿病患者带来更为全面、有效的治疗体验。最新的临床指南也正式将口服GLP-1RA纳入常用的口服降糖药目录中（表1）。

表1 2020年与2024年CDS指南中口服降糖药对比

GLP-1RA及SGLT2i等创新药物已通过大量临床研究证实其具有确切的心肾获益。例如，SUSTAIN-6研究结果表明，与安慰剂相比，司美格鲁肽能够显著降低T2DM患者的MACE风险，降幅高达26%，且该获益不受年龄、性别、糖化血红蛋白（HbA1c）水平和基线体重指数（BMI）等因素的影响，且总体安全性良好[6]。

司美格鲁肽片作为GLP-1RA的口服制剂，已有研究初步证明其也可能具有心血管获益。例如，SOUL研究结果显示，在标准治疗的基础上加用司美格鲁肽片，能够使伴有CVD或慢性肾病（CKD）的T2DM患者MACE风险降低14%[7]。司美格鲁肽片上市前进行的PIONEER-6研究[8,9]也证实司美格鲁肽片的心血管风险非劣效于安慰剂，且能在降低心血管死亡风险方面获益。

总结

在糖尿病诊疗步入以“改善心肾代谢结局”为中心新时代的进程中，《中国糖尿病防治指南（2024 版）》的发布具有重大意义。指南进一步明确了GLP-1RA在治疗中的关键地位。特别是对于合并ASCVD或CKD高风险的T2DM患者，指南推荐将具有ASCVD和CKD获益的GLP-1RA或SGLT2i作为一线治疗选择。在我国，已有注射和口服两类GLP-1RA药物上市，因此，这类患者可选择口服GLP-1RA进行治疗。

回顾既往糖尿病的临床治疗，二甲双胍联合DPP-4i或SGLT2i的二联口服用药方案，凭借其多靶点作用机制，在有效控制血糖水平的同时，一定程度上降低了心血管事件风险，成为经典的治疗组合。而二甲双胍与司美格鲁肽片的联合方案，有望成为糖尿病治疗领域的新型“黄金组合”，为临床医生提供更为丰富的治疗策略，助力患者实现更理想的治疗目标，为糖尿病治疗领域的发展注入新的活力。

专家简介

关海霞 教授

医学博士、主任医师

广东省人民医院内分泌科主任医师、博士生导师

现任广东省人民医院大内科副主任兼内分泌科副主任

现任中华医学会内分泌学分会青委会副主委

广东省医师协会内分泌代谢分会副主任委员

承担国家自然科学基金5项，代表论文发表在

现任

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2025,17(01)：16-139.

[2]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2018,10(1)：4-67.

[3]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(04)：315-409.

[4]中国医师协会内分泌代谢科医师分会. DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2018,34(11)：899-903.

[5]American Diabetes Association Professional Practice Committee (2025). Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes care, 48(Supplement_1), S1–S5.

[6]Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22.

[7]Novo Nordisk A/S: Oral semaglutide demonstrates a 14% reduction in risk of major adverse cardiovascular events in adults with type 2 diabetes in the SOUL trial. Retrieved October 21, 2024 from https://www.novonordisk.com/content/nncorp/global/en/news-and-media/news-and-ir-materials/news-details.html?id=171480

[8]Husain M et al. N Englj Med.2019;381:841-51.

[9]Bain SC et al. Diabetes Obes Metab 2019;21:499-508.

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来源：陈咕噜谈娱乐说宠物