摘要:高血压、2型糖尿病、血脂异常被统称为“三高”,常共病存在。《成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识(2024 年版)》形成了包含21条推荐意见的“三高”基层防治专家共识。关于 “三高”患者的药物干预,一起来看共识建议。
高血压、2型糖尿病、血脂异常被统称为“三高”,常共病存在。《成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识(2024 年版)》形成了包含21条推荐意见的“三高”基层防治专家共识。关于 “三高”患者的药物干预,一起来看共识建议。
药物治疗原则
在非药物治疗基础上采用药物治疗的原则:(1)根据“三高”的达标情况及并发症、合并症等情况选择不同的药物;(2)考虑各种药物之间的相互作用、配伍禁忌、相关并发症对药物的影响及治疗获益;(3)结合药物价格、患者意愿和经济状况、当地医保政策,选择安全、有效、适宜的药物。降压药,怎么选?
常用的口服降压药物包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂和β-受体阻滞剂。近年来,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)被发现也可用于治疗原发性高血压。
(1)降压药物优先选用 ACEI/ARB,降压效果不佳酌情加用 CCB、利尿剂、β- 受体阻滞剂、α-受体阻滞剂等药物,依据不同并发症等病情及时调整用药。
(2)一般采用常规剂量;老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量;根据需要,可考虑逐渐增加至足剂量。应优先使用长效降压药物;对血压≥160/100mmHg、高于目标血压 20/10 mmHg 或单药治疗未达标的患者应联合降压治疗,包括联合用药或单片复方制剂。
(3)针对心率增快(静息心率 >80 次 /min)的患者,建议在排除传导阻滞、哮喘等禁忌证情况下首选β- 受体阻滞剂,如不能耐受则可选用非二氢吡啶类CCB。
降糖药,怎么选?
除胰岛素外,常用的降糖药物包括双胍类、促胰岛素分泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂(DPP-4i)、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)及胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)。
(1)在生活方式干预基础上联合药物治疗,当7.0%≤HbA1c
(2)应用二联降糖方案药物治疗 3 个月 HbA1c 仍未达标的患者,须根据患者个体情况加用其他机制的降糖药物。
(3)有心肾疾病风险的患者:合并ASCVD 或心血管高危因素时,无禁忌证的前提下,在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i或GLP-1RA;合并慢性肾脏病或心力衰竭时,无禁忌证的前提下,在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i;慢性肾脏病患者不能使用SGLT2i时,可考虑使用GLP-1RA。
(4)超重/肥胖的患者应优选考虑兼有减重作用的降糖药物,如二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA 及 α-糖苷酶抑制剂等。因司美格鲁肽等在体质量、腰围、血脂和血压等方面的改善作用明显,推荐优先应用。
图1“三高”患者降糖药物治疗流程
“三高”患者应如何使用胰岛素治疗?
胰岛素治疗是重要的降糖手段,适用于口服降糖药效果不佳或存在严重合并症的“三高”患者。
(1)胰岛素(包括其类似物)按作用特点分为:餐时胰岛素,主要作用是控制餐后血糖;基础胰岛素,主要作用是控制非餐时的基础血糖水平;预混胰岛素,提供基础和餐时胰岛素,控制餐后血糖同时兼顾整体血糖;双胰岛素类似物,兼顾空腹与餐后血糖控制,更好地模拟生理胰岛素分泌。
(2)与胰岛素组合的注射用复方制剂,在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下,降糖效果优于基础胰岛素,并且能减少低血糖的发生,避免胰岛素治疗带来的体质量增加等不良反应。
(3)对于应用≥1种口服降糖药规范治疗3个月以上但HbA1c≥7.0%的患者,可口服降糖药联合基础胰岛素治疗,以进一步控制血糖。
(4)采用 3 种不同机制的降糖药物联合治疗(未包括胰岛素)时,血糖不达标者可加用胰岛素;三联药物治疗已包括胰岛素而血糖仍未达标,应调整方案为多次胰岛素治疗(基础胰岛素联合餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素),采用多次胰岛素治疗应停用胰岛素促泌剂。
(5)对于FPG≥11.1 mmol/L或HbA1c≥9.0%,同时伴有明显高血糖症状的患者,可使用胰岛素短期强化治疗,治疗期间停用胰岛素促泌剂。
调脂药,怎么选?
调脂药物包括主要降低胆固醇的药物和主要降低 TG 的药物。
主要降胆固醇的药物包括:他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素 9(PCSK9)抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂等;主要降 TG 的药物包括:贝特类药物、高纯度ω-3多不饱和脂肪酸(高纯度医用处方级)、烟酸类药物。
(1)建议中等强度他汀类药物作为“三高”患者调脂的起始治疗 , 根据患者的疗效及他汀耐受情况进行调整。
(2)他汀类药物治疗后若 LDL-C 仍未达标,建议联合作用机制不同的调脂药物,如胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂。
(3)在接受严格生活方式干预及他汀类药物治疗的基础上,TG ≥ 2.3 mmol/L 者可加用高纯度 ω-3脂肪酸或贝特类药物。
(4)严重高 TG(TG ≥ 5.7 mmol/L)的患者,应立即启用降 TG 的药物(贝特类药物、高纯度 ω-3 脂肪酸),降低胰腺炎的风险。
抗血小板药物
“三高”患者合并至少 1 项心血管病风险增强因素但无高出血风险的人群(40~70 岁),尽早开启抗血小板药物一级预防治疗,如阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬等,具体可参考相关指南。
固定复方制剂(FDC)
FDC可简化临床治疗方案,提高用药依从性,增加长期服药持续性,提高达标率,减少单一药物剂量增加而产生的不良反应,降低ASCVD发生风险。
在对“三高”患者进行充分评估后,尽早应用含2~3种降压药物、他汀类药物和/或SGLT2i、小剂量阿司匹林、混合胰岛素等组成的FDC,以获得更显著的心血管预后改善作用。
常见的FDC包括氨氯地平贝那普利片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、西格列汀二甲双胍片、依折麦布辛伐他汀片、氨氯地平阿托伐他汀钙片、德谷胰岛素利拉鲁肽注射液等。
“三高”患者的控制目标
(1)有条件的基层医疗卫生机构可监测葡萄糖目标范围时间(TIR),建议血糖波动范围维持在 3.9~10.0 mmol/L 的 TIR>70%(至少16.8 h/d)。
(2)血压目标范围时间(TTR)是心血管疾病的独立危险预测因素,建议 TTR>75%。
(3)有条件的基层医疗卫生机构可以完善 ApoB、Lp(a)等相关检查,建议 ApoB
(4)心率管理目标:推荐“三高”患者静息心率控制在 60~70次/min。基层医务人员需关注患者夜间最低心率和运动期间心率,必要时完善动态心电图等检查。
表1 “三高”患者各组分控制目标
以上内容来源:北京高血压防治协会,中国老年学和老年医学学会,北京市社区卫生协会,等. 成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识(2024年版)[J].中国全科医学,2024. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0116.
医脉通是专业的在线医生平台,“感知世界医学脉搏,助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品,全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
来源:医脉通神经科