赋能基层“三高”共管助力健康中国

摘要：人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。2019年我国发布了《健康中国行动（2019—2030年）》，围绕疾病预防和健康促进两大核心，提出开展15个重大专项行动。其中明确，推进“三高”（高血压、高血糖、高血脂）共管，开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等高危人

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。2019年我国发布了《健康中国行动（2019—2030年）》，围绕疾病预防和健康促进两大核心，提出开展15个重大专项行动。其中明确，推进“三高”（高血压、高血糖、高血脂）共管，开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等高危人群的患病风险评估和干预指导工作，做好高血压、糖尿病、血脂异常的规范化管理。

行动实施以来，各地开展了系列创新试点工作，取得一定成效。在近日由健康报社主办，中华预防医学会健康促进与教育分会、诺华中国提供支持的“健康中国行动赋能基层专场研讨会”上，各领域专家从基层慢性病管理、多病共管体系建设、医防融合一体化服务等角度，共同探讨“三高”共管的实践新路径，为健康中国助力。

健康报社副总编辑杨秋兰在致辞中指出，以基层为重点的卫生与健康工作方针是新时代卫生与健康工作的重要指导原则，其核心在于将基层医疗卫生服务放在医疗卫生体系中的首要位置。多年来，健康报在基层卫生宣传方面做了很多工作，做好相关政策的宣传与解读，报道各地相关工作的实践与探索。本次研讨会聚焦以“三高”为代表的基层健康管理和疾病防控相关内容。如何对高血压、糖尿病、血脂异常进行管理，一直以来都是《健康报》科普宣传的重点。我们倡导“每个人都是自己健康第一责任人”，号召政府、社会和个人发挥积极作用。近几年，健康报社逐步打造了立体传播格局，形成了集约高效的内容生产体系和传播链条，稳扎稳打提升传播力、引导力、影响力和公信力。

作为行业主流媒体，健康报社在致力于传播健康科普知识、提供数字化信息服务的同时，积极发挥媒体传播力和桥梁纽带作用，联合政府部门、社会资源、专家资源，为心脑血管疾病防治等多个重大行动搭建交流平台，取得了良好成效。

中华预防医学会健康促进与教育分会主任委员常春表示，2021年心血管病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病占我国居民总死亡比例超过70%。为降低慢性病导致的过早死亡，我国制定并落地实施了一系列政策和举措，从《“健康中国2030”规划纲要》到实施《健康中国行动（2019—2030年）》，从制定《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》到建设国家慢性病综合防控示范区等。我国的慢性病防控能力进一步提升，防控水平进一步改善，居民的健康素养水平也得到显著提升。

随着经济社会发展、人民生活水平的提高以及人口老龄化，我国会长期面临沉重的慢性病防控负担。数据显示，我国成人慢性病平均患病数为1.82个，共病患病率达到58.1%。慢性病防控工作的重点在于预防，只有有效控制危险因素，加强早期筛查，推进早诊早治，才能提升防控效果。为此，需要社会各界通力配合、共同努力。

基层作为慢性病防治的第一线，对于早期识别、干预和长期管理慢性病具有不可替代的作用。对此，要多措并举推动基层医防融合落地，统筹各方资源，提升管理效率，切实提高基层医务人员的“三高”防治意识和能力，循序渐进，将“三高”共管真正落到实处。

“三高”共管与“六病”同防

山东省卫生健康委基层处副处长冯利：2018年，山东省以高血压人群为切入点开始了医防融合服务探索之路。同年，山东省青岛市城阳区率先提出“三约合一、三高共管、三级协同”慢性病签约服务模式，这为目前全省层面开展“三高共管、六病同防”工作做了先行探索，奠定了工作基础。

“三高共管、六病同防”是围绕高血压、糖尿病、血脂异常，以及六种常见并发症进行的综合连续管理。“六病”即冠心病、脑卒中、肾病、糖尿病眼病、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变。2021年开始，山东省遴选了11个市24个县作为试点开展“三高共管、六病同防”工作，依托紧密型县域医共体，医共体牵头医疗机构、疾控机构、基层医疗卫生机构和家医团队，从县、乡、村三级为居民提供综合、连续医疗服务。

自2021年起，山东省印发了一系列文件，围绕“三高共管、六病同防”进行组织、实施和推动，同时配发了《“三高共管、六病同防”诊疗路径与一体化服务指南》等技术规范。目前，全省自下而上的“三高”管理体系已经全面建成，“三高”中心有322家，“三高”基地有近2000家，“三高”之家有29000余家，管理患者数量逐年上升，对健康关口前移起到了很好的促进作用。

构建“三高”共管实践新路径

浙江省卫生健康委基层处李颖：浙江省在2019年全面建设县域医共体的背景下，选择高血压、糖尿病作为突破口，率先开始了加强高血压、糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗的改革，并在2022年进行全省推广。目前，依托慢性病一体化门诊、信息化支撑，逐步融合血脂管理，浙江省正在加快探索“三高”共管的新路径。

2022年，浙江省卫生健康委联合医保和财政，三部门联合出台了改革的实施意见。改革主要包括“三明确、三推进、三强化”九项举措，即明确诊疗路径、明确医保配套、明确当量购买，推进签约服务、推进医防融合、推进健康服务，强化信息互通、强化智慧服务和强化绩效激励。卫生健康系统从四个方面推进工作。

第一个方面是坚持高位推动。深化浙江省基层医疗卫生机构补偿机制改革，提高对高血压、糖尿病进行健康管理的“标化工作当量值”，进一步激发基层医务人员的积极性。省财政对90个县区下达4500万元补助资金支持改革。在县域医共体完善医保总额付费管理机制，提升高血压、糖尿病门诊保障水平，鼓励实施高血压、糖尿病患者免费用药政策。

第二个方面是聚焦医防融合。制定慢性病一体化门诊建设标准和服务规范，建设330家慢性病一体化门诊，建立高血压、糖尿病的医防融合管理路径，明确诊前、诊中、诊后的服务流程，构建筛查、评估、干预、治疗、康复医防融合服务闭环。

第三个方面是强化数字赋能。推进“浙里健康e生”重大应用建设，建设省统建电子健康档案系统，架构“健康高铁”，汇聚个人健康数据20亿条，实现健康档案、检查报告等实时共享。同时，将电子化诊疗管理路径嵌入到门诊HIS系统中，通过“人工智能智能助手”引导医生动态监测慢性病指标，形成评估报告，构建慢性病数智服务新模式。

第四个方面是上下联动，实现全流程闭环服务。落实各级各类医疗机构功能定位，推进急慢分治，高血压、糖尿病的一般诊治和日常管理以基层医疗卫生机构为主，急危重症治疗以二级及以上医疗机构为主，加强医共体技术支撑，高血压、糖尿病的基层同质化诊疗水平和管理能力稳步提升。

“沉默”的预警不可忽视

首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科主任医师蔺洁：《中国心血管健康与疾病报告2021》指出，我国心血管病（CVD）患病率处于持续上升阶段。高血压、高胆固醇和高血糖是导致我国人群CVD的主要危险因素。同时，慢性病患者常常存在心血管危险因素聚集的问题。中国多省队列研究显示，同时具有2项及以上危险因素者，其终身CVD发生风险显著升高。

一项全球52个国家参与的大规模病例对照研究显示，血脂异常是急性心肌梗死的重要危险因素。低密度脂蛋白胆固醇升高引起的动脉粥样硬化是早期发生CVD的根本原因，而冠心病的发生主要源自动脉粥样硬化斑块的形成、进展和破裂。血脂异常是沉默的风险预警，但是对其关注度却明显不足。

对于血脂管理，最新的理念是关注低密度脂蛋白胆固醇累积暴露，重视血脂长期达标。目前，我国人群的血脂异常情况不容乐观，表现为患病率高，而治疗率和控制率低。一项2012—2015年全国性多层随机抽样研究显示，我国35岁及以上人群的血脂异常患病率为34.7%。

然而，《中国心血管健康与疾病报告2021》表明，我国35岁及以上人群的血脂异常知晓率、治疗率和控制率则仅为16.1%、7.8%、4.0%。

目前，我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率和死亡率仍呈上升趋势，但患者的血脂管理现状却不尽如人意。中国初级卫生保健机构血脂异常横断面研究显示，在ASCVD患者中，低密度脂蛋白胆固醇的控制达标率仅为26.6%。

多种因素共同导致我国患者血脂管理的不足，包括患者对血脂异常认识不足、现有药物降脂疗效不佳、患者治疗依从性差、他汀类药物治疗不耐受、患者对他汀类药物不良反应有顾虑等。一项研究显示，80.3%的ASCVD患者他汀治疗长期依从性不佳。降脂治疗依从性不佳是我国ASCVD患者长期血脂管理不理想的重要原因。

患者依从性差是慢性病管理中的“卡脖子”问题，“三高”之间密不可分，需要进行综合干预。只有多方共同推动，“早干预、管终身、稳疗效”，才能早日迎来心血管疾病的发病率拐点。

从临床出发为“三高”共管破局

航空总医院内分泌科主任方红娟：“三高”是常见的心脑血管疾病发生的危险因素，我国患病人群基数庞大。根据统计数据，18岁及以上人群中高血压患者人数已达2.45亿，成人糖尿病患者人数已超1.4亿，血脂异常患者人数更是超过4亿。由于“三高”相互影响且通常同时存在，其协同作用往往加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、引发炎症反应以及靶器官损害等问题，从而显著增加心脑血管事件和患者的死亡风险。

研究表明，中国糖尿病患者同时存在高血糖、高血压和血脂异常三种危险因素时，其发生心血管事件的风险是单独存在某一种异常患者的6倍。相应地，改善这些风险因素能显著降低心血管疾病的发生率和死亡率。研究还发现，低密度脂蛋白胆固醇每降低1毫摩/升，冠心病的发生风险可减少40%。但现实中许多患者对“三高”的认知仍然不足，相关的知晓率、治疗率和达标率远低于预期。根据对中国2型糖尿病患者的血糖、血压和血脂控制情况的调查，29.8%的门诊糖尿病患者同时患有高血压和血脂异常，但仅有5.6%的患者在治疗后实现了“三高”指标的同时达标。

“三高”共管的核心目标是降低心脏、脑血管、肾脏及相关血管并发症的发生风险，减少患者的死亡率。要实现“三高”共管，第一步是筛查，通过测量血压、血糖和血脂水平，筛查出高血压、糖尿病和血脂异常的患者，并判断是否存在“三高”并存的情况。第二步是风险评估和个性化诊疗，综合评估患者的心血管风险，并根据评估结果为患者设定个性化的血压、血糖和（或）血脂控制目标，明确是否需要启动药物治疗。第三步是优化治疗方案，实现综合管理，以达到最佳的治疗效果。

探索社区多病共管新模式

北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心党支部书记、主任王红：作为北京市首批家庭医生签约服务创新与实训基地，北京东城区朝阳门社区卫生服务中心以家庭医生签约服务模式为基础，多举措探索社区多病共管模式。

第一，中心组建11支家庭医生团队，为辖区居民提供优质、便捷的基本医疗和公共卫生服务。聚焦群众需求，中心进行特色创新，开设疼痛门诊，不断提升医疗服务能力水平。同时，中心为已签约患者开通双向转诊通道，满足患者高层次就医需求。

第二，推进慢性病一体化门诊服务模式，开设“三高”共管门诊。中心突出全科诊疗思维模式和中西结合服务模式，打造“全科医师+护师+医务社工+药师”的综合诊疗管理模式，为辖区慢性病患者提供全方位的医疗护理服务。中心对“健康小屋”系统进行升级改造，监测慢性病患者身体各项指标数据，进一步加强对患者的管理，保障多重用药患者的用药安全。中心在养老机构建立“家庭医生工作室”，开展入户服务，关爱失能老人，满足老年患者健康需求。同时，中心为患者定制“一人一策”个性化诊疗目标，根据患者达标情况灵活调整随访次数。中心以“三高”患者为抓手，极大地提升了慢性病管理效率，降低了慢性病并发症发生率和危害程度。

未来，为加强构建一体化整合型卫生健康体系，中心将不断探索多病共管新模式，利用人工智能问诊、脑机接口等先进技术，赋能管理全流程，推动“三高”一体化管理向慢性病一体化管理、健康管理一体化模式转变，致力于为人民群众提供全过程、全周期一体化健康服务。

践行社会责任服务中国患者