ACC.25丨SMART-CHOICE 3研究重磅发布，氯吡格雷是高危ACS患者DAPT完成后长期单药的新选择

摘要：北京时间3月29日至31日，由美国心脏病学会（ACC）举办的心血管领域盛会——ACC.25学术会议在美国隆重举行。本次大会公布了SMART-CHOICE 3的研究结果

北京时间3月29日至31日，由美国心脏病学会（ACC）举办的心血管领域盛会——ACC.25学术会议在美国隆重举行。本次大会公布了SMART-CHOICE 3的研究结果[1]，并同步刊登于The Lancet[2]；这是继CAPRIE研究[3]，HOST-EXAM研究[4]，以及HOST-EXAM EXTENDED研究[5]后，又一项大型临床研究证明了氯吡格雷的显著临床优势，是ACS患者完成DAPT后长期单药治疗的信赖之选。本文特邀西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授点评该研究及相关进展。

ACC大会公布SMART-CHOICE 3研究结果并刊登于柳叶刀杂志

研究设计

SMART-CHOICE 3研究是一项前瞻性、开放标签、随机多中心试验，旨在评估高缺血风险ACS患者长期氯吡格雷单药治疗对比阿司匹林单药治疗的疗效和安全性。研究纳入来自韩国26家中心的5506例高缺血风险(既往心梗，需药物治疗的糖尿病，复杂PCI)且已接受DES植入的PCI治疗，并完成标准DAPT（心肌梗死患者≥12个月，非心肌梗死患者≥6个月）的ACS患者（图1）。所有患者按1:1随机分配至阿司匹林单药治疗组和氯吡格雷单药治疗组。研究主要终点为主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率，定义为全因死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。平均随访时长2.3年。

图1. 研究设计示意图

研究结果

研究纳入5506例接受DES-PCI植入并完成标准DAPT的高缺血风险的ACS患者，98.9%的患者完成了1年随访，70.9%的患者完成2年随访或死亡，34.8%患者完成3年随访或死亡，24.2%的患者完成3年随访或死亡。其中共220例患者发生主要终点事件，其中氯吡格雷组92例（4.4%），阿司匹林组128例（6.6%），氯吡格雷相比阿司匹林显著降低29%的MACCE事件风险（HR=0.71, 95% CI 0.54~0.93, P=0.013）（图2）。此外，氯吡格雷相比阿司匹林显著降低全因死亡或心梗，心血管死亡或心梗，心血管死亡/心梗/卒中的复合事件，上消化道临床事件，净临床不良事件等关键次要终点，且未增加出血事件风险（表1）。

图2. 研究主要结果图

表1. 研究次要终点

讨论

国内外指南推荐ACS患者PCI后标准双抗治疗12个月，无高缺血风险患者可考虑缩短双抗时长。双抗后的长期单抗治疗选择，既往推荐阿司匹林单药治疗；然而近年来，ASPIRIN Free(无阿司匹林)策略得到越来越多的证据支持，氯吡格雷为代表的P2Y12受体抑制剂在指南和临床实践中的地位大幅上升。

1996年CAPRIE研究在近期心梗、缺血性卒中、外周动脉疾病患者中首次证实氯吡格雷相比阿司匹林显著降低缺血事件风险及消化道出血风险。

2021年发表的HOST-EXAM研究及延长随访的HOST-EXAM Extended研究，证明在接受DES-PCI治疗的ACS患者，6~18个月双抗后的长期单药治疗氯吡格雷相比阿司匹林显著降低MACE事件，同时降低出血事件风险。

2023年发表的系统性荟萃分析PANTHER研究证明[6]，冠心病患者双抗后的长期单抗阶段P2Y抑制剂相比阿司匹林显著降低MACE事件风险。此外，在2024年中国北部战区总医院韩雅玲院士牵头的OPT-BIRISK研究[7]证明在缺血出血双高危的ACS患者中，接受9~12个月双抗后，氯吡格雷单药治疗相比继续双抗治疗，显著降低出血事件风险，同时降低缺血事件风险。JAMA Cardiology杂志同期述评评价“氯吡格雷可能是在继续双抗和阿司匹林单药之间，兼顾缺血和出血平衡的最佳选择”。基于上述大量高质量的循证证据，国内外指南[8-10]均大幅提高氯吡格雷在长期单药治疗的推荐地位（表2）。本次发表的SMART-CHOICE 3研究再次证明在高缺血风险的PCI患者长期单药治疗阶段，氯吡格雷在降低全因死亡、心肌梗死或卒中的复合累积发生率方面优于阿司匹林，相信未来会进一步推动指南和临床实践的改变。

表2. 国内外指南新增单药治疗推荐建议

总结

SMART-CHOICE 3研究再次证明氯吡格雷是ACS/PCI患者长期单抗的信赖之选。相信该研究结果未来将进一步推动指南和临床实践的更新，提高氯吡格雷在ACS患者长期单药治疗中的地位。

专家简介

袁祖贻教授

西安交通大学第一附属医院

西安交通大学第一附属医院心血管病院院长、心内科主任

博士生导师、国家“杰出青年”基金获得者

中华医学会心血管病分会副主委兼动脉粥样硬化与冠心病学组组长

中国医师协会心血管病分会副会长兼指南与共识专家组组长

中国老年医学会心血管病分会副主任委员

国际动脉粥样学会（IAS）中国分会副主席

中国胸痛中心联盟副主席/陕西省胸痛中心联盟主席

陕西省医学会心血管病分会主任委员

主要从事动脉粥样硬化发生与发展机制研究、以及冠心病发病的基础与临床研究，先后承担（首席科学家）国家“973”项目、科技部重点研发项目；承担国科金重点项目与杰青项目、科技部重大慢病管理项目等多项，在国际顶级刊物包括Nat Med, Cir, JACC, Cir Res, EHJ, ATVB, AJRCC等发表论文300余篇，获卫生部有突出贡献专家称号，陕西省领军人才，享受国务院政府津贴。

参考文献：

1. ACC 2025，Late Breaking IV

2. Ki CH et al. LANCET, 2025

3. CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996

4. Koo BK et al. Lancet, 2021

5. Kang J et al. Circulation, 2023

6. Gragnano F et al. JACC, 2023

7. Li Y et al. Jama Cardiology,2024

8. 2023 ESC急性冠脉综合征管理指南

9. 2024 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南

10. 2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南

来源：医脉通心内频道