摘要：急性胰腺炎（AP）是指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的以胰腺局部炎性反应为主要特征的急腹症。其中重症急性胰腺炎（SAP）发病率约20%，以持续的器官功能衰竭为特征，常伴有一个或更多的并发症。有30%~50%的SAP患者于发病24 h内出现
急性胰腺炎（AP）是指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的以胰腺局部炎性反应为主要特征的急腹症。其中重症急性胰腺炎（SAP）发病率约20%，以持续的器官功能衰竭为特征，常伴有一个或更多的并发症。有30%~50%的SAP患者于发病24 h内出现胰腺炎相关性腹水（pancreatitis associated abdominal fluid， PAAF）。发病早期（4周以内）的PAAF是否需要积极处理一直具有争议。研究表明，早期PAAF为无菌性，可自行吸收，出现腹内高压或有腹水感染的症状时才需处理，有创操作反而会增加感染风险。但也有研究发现，如不及时处理PAAF，其中的胰蛋白酶原激活肽、胰酶等毒性物质吸收入血会损害肺脏、肠道和肾脏等器官；若PAAF大量聚集则会导致腹内压升高，影响呼吸循环功能。
1998年Freeny等首次报道了经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage， PCD）。2010年荷兰胰腺炎研究组创立了一套系统的AP治疗方法，称为升阶梯分段治疗（step⁃up）。其步骤包括：第一步，保守治疗；第二步，影像学引导下的细针穿刺术或PCD；第三步，微创腹膜后坏死组织清除术。2015年Liu等对step⁃up策略进行了改进，将腹腔穿刺引流术（abdominal paracentesis drainage， APD）放在新step⁃up策略的第二步，作为一种过渡性方法推迟甚至减少了进一步干预，使SAP患者预后得到明显的改善。同时他们阐述了APD与PCD的区别：第一，穿刺位置不同。APD常通过左或右结肠旁沟进入腹腔或盆腔；PCD常为腹膜后间隙，如胰周或左右肾旁间隙。第二，穿刺目的不同。APD为去除腹腔积液，PCD为去除感染性胰周液体聚集。第三，穿刺时机不同。APD较早，一般在4周以前；PCD较晚，在4周以后。但是APD作为有创操作，也可能会带来额外感染的风险。目前临床上对于SAP患者使用APD尚无规范的指南进行指导，本文就近年来SAP患者APD治疗的置管相关情况、作用机制、相关并发症等方面进行综述。
一、APD置管相关情况
中国急性胰腺炎诊治指南（2021）指出，存在大量腹腔或腹膜后积液合并腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome， ACS)和胰腺、胰周感染是APD的重要指征，但出现上述指征时患者可能已合并严重并发症，导致治疗效果差，预后欠佳。有研究证实了早期行APD的安全性和有效性，并将CT或超声提示腹腔或盆腔内液体聚集量>50 ml且根据PAAF的位置在影像学下有安全、可行的穿刺路径作为穿刺指征。另有研究主张将早期并发腹内高压（腹内压>12 mmHg，1 mmHg=0.133 kP）且腹腔或盆腔有大量积液（最大直径>3 cm）作为SAP患者APD的干预时机。
置管经过包括在超声引导下从左或右结肠旁沟进入腹腔或盆腔进行置管，导管数目、导管直径取决于聚集物的大小、黏度、位置；如果引流不充分，可以采取增加引流管直径、更换引流管位置、更换引流管、增加引流管数量等措施。增加引流管直径可在前3~5 d采用8 F的引流管引流，之后使用皮肤扩张器逐步扩张引流管窦道，在接下来的5~8 d内逐渐增加引流管直径，最大可以增加到22 F。对于放置引流管的时机仍未有统一的标准，有研究表明48 h内是SAP伴有大量腹水行APD的最佳时间窗。
拔管指征：（1）连续两天导管排液为
二、 APD治疗AP的作用机制
1.消除炎症因子，减轻炎症反应：AP发病后的第1周，胰腺炎症激活细胞因子级联反应，临床上表现为SIRS。如果SIRS持续存在将会增加多器官功能障碍发生的风险，导致不良的临床后果。细胞因子是多种细胞分泌的低分子量蛋白质家族，是炎症反应的生理信使，包括TNF⁃α、IL⁃1、IL⁃10、趋化因子、血小板活化因子等。研究表明，AP患者腹水中含有一种或多种炎症细胞因子，任意一种都可以激活巨噬细胞诱导细胞因子级联反应。通过APD处理PAAF，可以改善腹腔炎症环境，使腹水中巨噬细胞向M2表型极化，表现为M1型巨噬细胞数量减少，产生促炎细胞因子（如IL⁃1β、L⁃选择素）减少，M2型巨噬细胞数量增加，抗炎细胞因子（如IL⁃4、IL⁃10）水平增加，从而抑制胰腺及全身的炎症反应，改善坏死性胰腺炎小鼠的病情。临床研究发现，与未接受APD组相比，接受APD治疗组CRP、TNF⁃α、IL⁃6、IL⁃10明显降低，表明APD通过清除炎症因子以阻碍甚至终止细胞因子级联反应，减弱SIRS的程度，改善患者病情及预后。此外，有观点认为炎症递质与胃肠动力障碍有关，APD通过清除炎症递质，提高了AP患者肠内营养的耐受性。
2.通过抑制PI3K/AKT通路，减轻胰腺损伤：一项研究表明，PAAF中的有毒物质会激活AP胰腺组织中的PI3K/AKT通路，随后通过对下游信号分子NF⁃κB的干预来调节凋亡相关基因的表达。腺泡细胞凋亡会减少胰酶的激活和释放，对腺泡细胞产生保护作用，与SAP严重程度呈负相关。而APD可能通过清除PAAF抑制PI3K/AKT通路，导致下游NF⁃κB信号分子活性显著降低，增强胰腺组织中的细胞凋亡，减轻胰腺损伤和SAP严重程度。
3.减轻胰腺炎相关肝损伤程度：Toll样受体（Toll⁃like receptor 4，TLR4）在诱导机体炎症反应中发挥着重要作用，TLR4的激活不仅参与了SAP炎症反应的级联放大，在胰腺炎相关肝损伤中同样扮演着重要角色。研究表明，APD能显著减少坏死性胰腺炎早期大鼠肝脏TLR4的表达，抑制下游NF⁃κB炎症信号通路的激活，从而减轻肝脏损害程度。
4.减少毒素吸收，清除细菌营养物质，预防新发或二次感染：胰周液体聚集引起的二次感染仍是AP患者死亡的主要原因，PAAF不仅含有胰蛋白酶原激活肽、胰酶等毒性物质，同时是一种高蛋白腹水，可以提供微生物生长繁殖的营养物质。及时引流腹水，一方面可以减少毒素吸收，减轻全身中毒症状，另一方面通过清除微生物繁殖的必要条件、降低细菌生长刺激因子CRP和白细胞水平，达到预防新发或二次感染的目的，降低脓毒血症发生率，缩短治愈脓毒血症需要的时间。
5.降低腹内压，减少或延缓器官功能障碍的发生发展，改善器官功能：当腹水不断增多，腹内压增高导致SIRS时，可影响AP患者血液循环，造成内脏低灌注，威胁组织功能和活力，导致器官功能障碍，影响心血管、呼吸和肾脏、胃肠道、中枢神经系统。发病1周内持续的（≥3 d）器官功能衰竭是发生局部并发症和患者预后不良的标志。与PCD相比，APD可以早期使用，通过减轻腹内压从而增加下腔静脉回流。一项临床研究表明，行APD组与未行APD组肾功能衰竭的发生率分别为21%和32%；此外，APD使膈肌下降，降低胸腔内压，增加肺总量，降低急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）的发生率，行APD组与未行APD组ARDS的发生率分别为14%和27%。APD还可以缓解肠道缺血，促进患者肠道功能恢复，预防麻痹性肠梗阻的发生。另外的研究表明，早期行APD可以减少38.1%的患者发生持续性器官功能衰竭的机会，如果在48 h内缓解器官功能衰竭，患者的死亡率和并发症发生率均有所下降。
6.减少血清中脂质代谢产物：研究发现，APD可能通过清除PAAF和改善脂肪变性来减少血清中三酰甘油和游离脂肪酸的水平，改善伴有血三酰甘油水平升高和出现PAAF的SAP患者的预后。
三、 APD相关并发症
APD是一项有创操作，存在穿刺点出血、腹腔出血、结肠穿孔、导管堵塞等风险，目前对于APD是否会导致感染仍存在争议。一项研究表明，不必要的细针穿刺和置管引流会增加AP患者感染风险，提高死亡率。另一项研究发现APD治疗组的患者与未行APD组相比，感染性并发症的发生率更低；两组患者感染性并发症诊断时间及持续时间差异无统计学意义；引流管表面主要为表皮葡萄球菌等革兰阳性菌，而感染性并发症样本中多为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌，样本与引流管表面病原体一致性仅为6.25%，说明逆行感染的可能性较低，而可能是肠道细菌移位导致感染。多项研究也表明，APD组与未行APD组患者相比，感染发生率差异无统计学意义。
综上所述，对于有腹腔穿刺引流指征的AP患者可以选择行APD，在影像学引导下进行穿刺，并根据病情改变引流管位置、加大引流管直径或增加引流管数量等达到引流效果。APD可以通过减轻炎症反应及胰腺损伤、减少腹水内毒素吸收、清除细菌营养物质、预防感染、保护器官功能、推迟或减少进一步干预等对AP患者病情及预后产生积极的作用，但也存在出血、结肠穿孔等风险。对于置管最佳时机、APD是否增加感染仍存在争议，有待增加更多样本量进一步研究。
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来源：金富信健康资讯
