摘要：高血压为临床常见的慢性病，同时为心脑血管病的危险因素，可损伤脏器如心脑肾，引起其功能衰竭。那么糖尿病肾病、透析、肾移植伴高血压及肾血管性高血压，如何用药呢？
导语
高血压为临床常见的慢性病，同时为心脑血管病的危险因素，可损伤脏器如心脑肾，引起其功能衰竭。那么糖尿病肾病、透析、肾移植伴高血压及肾血管性高血压，如何用药呢？常用降压药物
一、糖尿病肾病伴高血压的用药
糖尿病肾病（DKD）为糖尿病的主要慢性并发症，其是由慢性高血糖引起的肾损害，可累及全肾，可进展为终末期肾病（ESRD），主要特征为持续性白蛋白尿、肾小球滤过率（eGFR）进行性下降。DKD常伴高血压，可加速肾病的进展，控制血压可降低尿蛋白水平、延缓eGFR下降与肾功能恶化，降低心肌梗死、卒中等的风险。
对DKD伴高血压者，初始降压药物可首选ACEI/ARB，其能降压，还有肾脏保护作用，可延缓肾功能下降、降低尿蛋白、增加肾血流、降低肾血管阻力、改善预后，不建议ACEI、ARB联用。此外，《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》（2024年）中指出，对不伴白蛋白尿（UACR
若DKD血压不达标，可ACEI/ARB+CCB或利尿剂[如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂（eGFR2可使用）]，推荐单片复方制剂。若血压未控制推荐ACEI/ARB+CCB+利尿剂。二、透析伴高血压的用药
CKD通常为进展性，高血压是其进展的危险因素，能促进CKD进展、致CKD心血管事件风险增加，透析者可伴血压升高，致预后差，与交感神经激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、内皮功能受损、水钠潴留、血管硬化、使用促红细胞生成素等有关，腹膜透析与血液透析相比其血压波动相对较小，透析者的降压治疗可使心血管事件的发生风险降低。
血液透析伴高血压常用降压药物如ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂等可使用，有残余肾功能者袢利尿剂可使用，可优先使用β受体阻滞剂（见表1）。ACEI、ARB可降压、延缓肾功能恶化、降低心血管不良事件风险、改善血管功能。CCB可降压、降低心血管事件的发生或死亡风险。β受体阻滞剂可降压、抑制交感神经系统活性、降低心衰风险、降低心血管不良事件与死亡风险，建议选用不易被透析清除的药物如阿罗洛尔。若需联合用药建议优选ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB或β受体阻滞剂，可考虑单片复方制剂，合并心衰可使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），其可降压、保护心脏/肾脏/血管等、改善代谢紊乱等。
表1 常用降压药物的体内代谢、透析清除及剂量调整
腹膜透析伴高血压目前常用的降压药物几乎都可使用，选药时特别要保护残余的肾功能，不宜降压速度过快、剂量过大。对需联合用药者可考虑ACEI/ARB+CCB、利尿剂、β受体阻滞剂等，可考虑单片复方制剂，合并心衰可使用ARNI。
三、肾移植伴高血压的用药
高血压是肾移植术后常见的并发症，可显著增高心脑血管不良事件的风险，并致移植肾功能丧失、致预后不良，与移植手术、慢急性移植排斥反应、潜在肾病、使用免疫抑制剂等有关。降压治疗可保护移植的肾功能、延缓肾功能进展、降低心脑血管事件的风险等，需避免有效循环血容量的不足、平稳降压，推荐优选长效降压药物。
肾移植术后高血压推荐二氢吡啶类CCB为一线用药，其降压疗效强、改善GFR、提高移植肾的存活率，若血压未控制推荐ACEI/ARB+CCB，可考虑单片复方制剂。伴蛋白尿的肾移植术后高血压可首先考虑ACEI/ARB，但避免用于肾移植术后早期（3-6个月内），特别是使用钙调磷酸酶抑制剂（CNI，包括他克莫司、环孢素等）者，不推荐ACEI+ARB。
若ACEI/ARB+CCB仍不能使血压控制，建议加用利尿剂或α受体阻滞剂或β受体阻滞剂，β受体阻滞剂适于伴心绞痛、快速性心律失常、心肌梗死后、慢性心衰。
四、肾血管性高血压的用药
肾血管性高血压（RVHT）是动脉粥样硬化等引起一侧/双侧肾动脉主干/分支完全/不完全闭塞所致的血压升高，有心血管危险因素的老年人群多见，与RAAS激活等有关。
RVHT单侧肾动脉狭窄推荐首选ACEI/ARB，其可降压、明显降低心脑血管意外与死亡风险等。避免用于单功能肾伴肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄，因ACEI/ARB可引起肾功能下降。RVHT双侧肾动脉狭窄推荐首选CCB，其可降压、降低心血管事件；β受体阻滞剂可抑制肾素的释放，可用于RVHT者的联合降压治疗；利尿剂一般不主张选用，因可刺激RAAS的活化。
参考文献
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来源：医脉通肾内频道
