厌氧菌的感染类型、诊断和治疗方案总结

摘要：厌氧菌是指只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。厌氧菌是皮肤、生殖器、口腔和胃肠道（尤其是结肠）正常菌群的一部分。感染常源自这些部位并向邻近组织播散。

厌氧菌是指只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。厌氧菌是皮肤、生殖器、口腔和胃肠道（尤其是结肠）正常菌群的一部分。感染常源自这些部位并向邻近组织播散。

厌氧菌感染一般都是由内源性细菌溢出和/或侵入身体邻近部位所致，但也可能发生全身播散(如菌血症)。厌氧菌感染的常见病理生理机制是皮肤黏膜屏障破坏(如肠穿孔、癌症伴梗阻、黏膜炎、直肠周围病变或意识障碍伴误吸)，导致常居菌群移位。重要的例外情况是毒素介导的综合征，例如梭菌综合征，包括肉毒中毒、产气荚膜梭菌食物中毒、坏死性小肠炎、破伤风、某些气性坏疽和艰难梭菌相关性腹泻。

一、厌氧菌分类

1. 根据耐氧性分类

专性厌氧菌：接触氧气后会迅速死亡，在完全无氧的环境下生长。包括厌氧属拟杆菌属、梭杆菌属、普氏菌属、革兰阳性厌氧球菌和大多数梭菌。脆弱拟杆菌等专性厌氧菌可以在少量氧气中存活，通常不会生长。

耐氧厌氧菌：不同种厌氧菌的耐氧性存在差异，部分菌种可耐受高达8%的氧气。虽然有些菌种可在空气中存活，但它们在这种状态下不会复制，并且代谢不活跃。有临床意义的耐氧厌氧菌包括某些梭菌和丙酸杆菌属的大多数菌种，例如痤疮丙酸杆菌等。

2. 根据革兰染色和细菌形态分类

（1）革兰阴性杆菌

拟杆菌属：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、吉氏拟杆菌、卵形拟杆菌和普通拟杆菌。拟杆菌属细菌的特征是能在20%的胆汁中生长。

普氏菌属：包括产黑色素普氏菌、人体普氏菌、中间普氏菌、洛氏普氏菌、变黑普氏菌等。

梭杆菌属：梭杆菌。

（2）革兰阳性杆菌

产芽胞：包括梭菌属菌种和艰难梭菌。分布于自然界，外源性感染，多以外毒素致病。、对外界环境抵抗力特别强的芽孢杆菌，或摄入受污染的腐败食品，均由细菌产生的外毒素致病。

不产芽胞：包括放线菌门和厚壁菌门的菌属。放线菌门有临床意义的菌属包括放线菌属、丙酸杆菌属和埃格特菌属，厚壁菌门的菌属包括粪杆菌属和乳杆菌属等。虽然丙酸杆菌属细菌通常是临床标本中的污染菌，但其在肩关节假体化脓性关节炎、神经外科手术后感染和其他装置相关感染中发挥重要作用。

，内源性感染，多为条件致病菌。内源性感染常因机体存在病理改变，如局部组织供血不良或有组织坏死，造成缺血、缺氧环境而有利于厌氧菌的生长、繁殖，缺氧时细胞的吞噬作用和细胞内杀菌作用不能发挥，其他如糖尿病（高血糖时亦可抑制多种细胞的吞噬作用）、肝硬化、慢性酒精中毒、激素、细胞毒制剂及各种免疫抑制剂的使用等，均可诱发厌氧菌感染。

（3）革兰阳性球菌

消化链球菌属菌种。

（4）革兰阴性球菌

韦荣球菌属包括小韦荣球菌。

二、常见感染类型

1. 口腔和上气道感染

如牙科感染、颈深间隙感染（扁桃体周围脓肿、路德维氏咽峡炎、Lemierre综合征）、慢性鼻-鼻窦炎。

厌氧菌占口腔细菌的90%，主要分离株是梭杆菌属、拟杆菌属、革兰阳性厌氧球菌（如消化链球菌属）、韦荣球菌属、产色素普氏菌、卟啉单胞菌属、密螺旋体属、微需氧链球菌和需氧链球菌。

2. 胸膜肺部感染

厌氧菌主要来自口腔厌氧菌群，病原菌包括厌氧菌(主要是口腔厌氧菌)、需氧菌和医院获得性病原体。

3. 腹腔内感染

末端回肠和结肠中，厌氧菌浓度最高，约占细菌总数的99.9%，最重要、最常见的厌氧菌是拟杆菌属、普氏菌属、梭菌属和消化链球菌属。

4. 女性生殖道感染

包括子宫积脓(宫腔内脓液积聚)、输卵管卵巢脓肿、羊膜炎、感染性流产或妇科操作、子宫内膜炎、脓毒性盆腔血栓性静脉炎以及妇科手术后的某些伤口感染。

最常见的厌氧菌是乳杆菌、消化链球菌属、拟杆菌属及耐青霉素厌氧菌，例如二路普氏菌和解糖胨普氏菌。

5. 软组织感染

深部软组织感染（坏死性筋膜炎、协同性坏死性蜂窝织炎、捻发音蜂窝织炎和气性坏疽）、皮脂腺(表皮)囊肿感染、藏毛囊肿感染、甲沟炎、术后伤口感染、咬伤、糖尿病足溃疡和褥疮。

虽然通常认为金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌是软组织感染的主要病原体，但厌氧菌在某些皮肤脓肿（例如，藏毛囊肿、咬伤、糖尿病足感染）中占很大一部分，并可能在化脓性汗腺炎中起重要作用。

，优势菌为痤疮丙酸杆菌，其次为丙酸杆菌属的其他菌种和消化链球菌属。

6. 中枢神经系统感染

包括脑、硬膜外和硬膜下脓肿。脑部脓肿大多是由多种微生物导致，如需氧、厌氧和/或兼性链球菌、葡萄球菌、其他厌氧菌、革兰阴性杆菌等，微生物学取决于感染的主要来源，如鼻窦炎并发症、血行感染、神经外科术后感染等。

7. 菌血症

脆弱拟杆菌群、梭菌和厌氧球菌是最常见的分离株。

、产黑色素类杆菌均有荚膜，具有抗吞噬能力，迁徙性全身脓肿。产气荚膜杆菌的卵磷脂酶（α毒素）可引起细胞膜破坏和溶解。脆弱类杆菌产生的肝素酶可致血管内凝血、血栓性静脉炎。

三、临床诊断

1. 怀疑厌氧菌感染情形：临床上有以下任一发现时应怀疑厌氧菌感染

伤口分泌物有腐臭味，见于1/3至1/2的患者；革兰染色发现多种微生物菌群；感染位于通常含有厌氧菌群的黏膜表面附近（上呼吸道、胃肠道或女性生殖道感染常包含厌氧菌）；出现脓肿、气体或组织坏死（组织中有气体也提示存在厌氧菌，但不能确诊，因为有些需氧菌也会产生气体，例如化脓性链球菌，另外，影像学或扫描技术检测到的气体也可能是由于在冲洗或其他操作过程中带入气体，例如释放二氧化碳、过氧化氢产生氧气）；毒素介导和/或组织破坏性梭菌综合征的典型特征（包括破伤风、肉毒中毒、产气荚膜梭菌食物中毒、气性坏疽、坏死性小肠炎以及艰难梭菌引起的腹泻或结肠炎。梭菌也会产生“类白血病反应”，导致白细胞计数明显升高。若有符合上述综合征的临床特征或白细胞明显增多(>30,000/μL)，则应怀疑梭菌感染）。

2. 由于多种原因，厌氧菌感染难以做出微生物学诊断

厌氧菌对生长环境、营养要求比较苛刻，在临床微生物学实验室中难以生长，这也增加了微生物学诊断难度。厌氧菌培养及药敏试验往往费时、费力、价格高昂、不全面，并且一般无法在临床相关的时间范围内得出结果。

四、耐药机制

厌氧菌存在多种耐药机制，包括药物外排泵、孔蛋白丢失、nim基因和其他耐药基因，例如，cfiA（碳青霉烯类）、cepA/cfxA（β-内酰胺类）、ermF（大环内酯-林可酰胺-链霉杀阳菌素）、tetQ（四环素类）、gyrA/gyrB/parC（氟喹诺酮类）。这些耐药基因介导β-内酰胺酶的产生、药物降解和23S rRNA甲基化，并降低抗菌药物对细菌靶分子的亲和力。

五、治疗药物

1. 首选的抗菌药物（可覆盖临床95%以上厌氧菌）

甲硝唑(对革兰阴性厌氧菌非常有效，对革兰阳性厌氧菌效果略低)，总体敏感率>90%。β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如，阿莫西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)，超过90%对此类药物敏感。碳青霉烯类药物，敏感率>95%。

临床用药评价公众号注：对甲硝唑、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂和碳青霉烯类药物耐药在世界大部分地区仍不常见。头孢他啶/阿维巴坦和头孢洛扎/他唑巴坦对包括脆弱拟杆菌在内的许多厌氧菌没有活性，故不应该用于治疗厌氧菌感染。

2. 活性有限的抗菌药物

克林霉素：目前全球耐药率可高达60%(20%-60%不等)，包括脆弱拟杆菌及脆弱拟杆菌群菌株。莫西沙星：目前耐药率很高，为20%-60%。青霉素类和头孢菌素类：仅有40%-50%的厌氧菌对青霉素类药物仍然敏感。

临床用药评价公众号注：克林霉素和莫西沙星对口腔厌氧菌有一定活性，但两者均不足以有效治疗严重感染。青霉素类、头孢菌素类和大环内酯类的耐药率高，对厌氧菌的活性有限。

青霉素

青霉素G对消化链球菌属、大部分梭菌属和无芽胞厌氧菌属以及大部分不产β-内酰胺酶的厌氧革兰阴性杆菌(拟杆菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属)均有明显的抑菌活性。产β-内酰胺酶的厌氧革兰阴性杆菌耐药性增强，如梭杆菌属、普雷沃菌属、卟啉单胞菌属、双歧杆菌属等。β内酰胺酶的存在可能使青霉素治疗无效。β-内酰胺酶抑制剂（例如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦)与β内酰胺抗生素（氨苄西林、阿莫西林、替卡西林或哌拉西林)联合使用可以克服。

头孢菌素类

对于脆弱拟杆菌属、普雷沃菌和卟啉单胞菌，一代头孢与青霉素G具有相似的抑菌活性，头孢西丁是对脆弱拟杆菌属最有效的抗生素（头霉素类)。二代头孢菌素头孢替坦和头孢美唑的半衰期比头孢西丁更长。它们对脆弱拟杆菌同样有效，但对脆弱拟杆菌属的其他成员效果较差。因此，头孢替坦不再被推荐用于腹腔内感染的治疗。

硝基咪唑类

硝基咪唑类对厌氧菌具有良好的抑菌活性，但对需氧菌和兼性厌氧菌无效。对微需氧链球菌、痤疮杆菌和放线菌通常具有耐药性，因此经常需要添加对这些微生物有效的抗菌剂。对脆弱拟杆菌属耐药性比较罕见。