摘要：农村为46.74%，城市为44.26%，其中冠心病（CAD）患病率及死亡率继2012年以来一直保持上升趋势，心血管病给居民和社会带来的经济负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。

在当前的世界范围内，心血管疾病（CVD）是一个重要的死亡原因，根据2021年世界卫生组织统计，超过30%的死亡可能由CVD引起。

而根据《中国心血管健康与疾病报告2021》中，我国的心血管疾病患病率及死亡率仍在处于上升阶段，目前，中国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。

农村为46.74%，城市为44.26%，其中冠心病（CAD）患病率及死亡率继2012年以来一直保持上升趋势，心血管病给居民和社会带来的经济负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。

另一方面，2型糖尿病（T2DM）是一种流行的慢性疾病，可引起糖尿病性视网膜病变、肾脏疾病和糖尿病酮症酸中毒等并发症，严重威胁人类健康。

从1980年至今，成人糖尿病患者数量从1.08亿迅速增加，其中T2DM占这些病例的90%。据估计，我国糖尿病和糖尿病前期的合并患病率为50.5%，至2030年患T2DM的人数可能高达4.39亿人。

近年来的研究表明，糖尿病已成为世界三大疾病之一，全球患病率不断上升。在CAD的危险因素中，T2DM是CVD的传统危险因素。

对比于正常人，患有T2DM的患者更容易有晚期的冠状动脉疾病或者全身性的动脉粥样硬化。

芬兰的一项试验表明，在7年的随访期间内，既往无心肌梗死（MI）的T2DM患者的心肌梗死发生率显着高于无糖尿病或既往MI的患者（18.8%vs3.5%），而在既往发生过MI的患者中，患有T2DM的患者的心肌梗死复发率高于无T2DM的患者（45.0%vs20.2%）。

冠心病与动脉粥样硬化息息相关，而动脉粥样硬化源自于低密度脂蛋白（LDL），小而致密的低密度脂蛋白(sdLDL)颗粒比大而有浮力的LDL颗粒更易致动脉粥样硬化，从而导致CVD的高发病率。

2016年有人发现，持续性高血糖和sdLDL与apoB糖化独立相关，且糖化apoB使2型糖尿病患者更易发生动脉粥样硬化。

此外，炎症参与了T2DM患者中CAD的发病进程，抗炎及促炎过程与CAD的患病率密切相关，其中血清Vaspin是血管细胞表面VDAC/GRP78复合物的配体，具有保护作用。

通过磷脂酰肌醇3激酶-AKT（PI3K-AKT）信号通路阻止血管细胞凋亡，而费浩等人发现，与没有CAD的糖尿病患者和健康个体相比，患有CAD的糖尿病患者的血清Vaspin水平更高。

其次亦有研究表明Vaspin水平与动脉粥样硬化中缺血事件相关联，所以在T2DM患者中，CAD的发生率可能与促炎及抗炎因子的产生有一定联系。

这些在一项T2DM和CAD的患者体内炎症因子研究中，也得到了一定证实，但是相关的机制目前仍然有待进一步的研究及发掘。

近年来的研究也证实高血糖与冠心病炎症指标及梗死面积有一定的相关性。

高血糖的介导可能不仅放大了炎症反应的过程，而炎症引起的胰岛素抵抗又促进了高血糖的发生，引发一系列恶性循环，最终可能导致冠状动脉负荷增加、动脉粥样硬化斑块破裂，从而增加MI的发生率。

更重要的是，入院时高血糖的临床状态还表现为整体血流动力学不稳定，心率较高，Killip分级较高，导致房颤发生率较普通患者高。

高血糖可提高炎症和交感神经系统的活性，产生更丰富的活性氧和促炎/促凝血标志物，从而导致恶化内皮功能。

因此，这一结果不仅可能导致冠状动脉痉挛和不回流现象，还可能导致心肌膜损伤和钙过载，从而增加心律失常负荷，降低心肌收缩力，导致急性心肌梗死（AMI）患者短期和长期预后较差。

因此，糖尿病与冠心病不仅是单一的内分泌疾病和心血管疾病，而是不可分割、相互渗透的“共同体”，我们更应注意学科交叉，加强多层次预防。

2型糖尿病患者，其特征是进行性胰岛素抵抗和随后的高血糖，长期的高血糖参与心血管损伤的机制不仅存在前述的炎症性损伤，还与肠道微生物血栓形成和交感神经失衡有关。

2型糖尿病患者的高血糖，特别是在高血糖应激状态下，容易导致冠状动脉血栓负荷增加。在此之前，Roberts等人就提出了相关的一个新的指标来评估血糖的相对升高。

多项研究表明，该指标在评估AMI患者冠脉血栓形成依从性的短期和长期预后方面具有预测价值。

葡萄糖是肠屏障功能的协调者，T2DM患者高血糖干扰了稳态上皮的完整性，导致免疫刺激微生物产物的异常流入和肠道病原体的全身传播倾向，导致动脉粥样硬化相关的炎症。

自主神经系统平衡的破坏可能导致儿茶酚胺分泌、钙转运和血管紧张素II信号的改变，从而影响心功能。

与Takotsubo综合征患者一样，高血糖会对Takotsubo综合征患者产生更负面的影响，可能是因为高血糖状态会影响去甲肾上腺素的再摄取，导致更严重和更持久的心肌交感神经去支配。

因此，高血糖的影响也可能导致T2DM合并CAD患者交感神经系统和迷走神经系统的失衡，从而导致MACE事件的发生率增加。

强化血糖控制对心血管事件的影响一直存在争议，有一些研究表明，如VADT，TECOS等等显示强化血糖控制对心血管事件存在一定的好处。

但这些研究的目的是为了确定最有效的降糖方案，所以后期死亡率较高。例如，在ACCORD试验中发现，强化血糖控制将HbA1c控制在相对较低的范围，不仅没有降低心血管疾病的发生，反而增加了患者的死亡风险。

但UKPDS及ADVANCE却表明，强化血糖控制，将HbA1c及空腹血糖控制在一个较低的水平，可以有效的2型糖尿病患者的心血管事件的发生率。

过去研究中出现的证据表明，为达到更低糖化血红蛋白水平往往需要的积极努力，最终可能导致更糟糕的临床结果、更大的严重低血糖风险和更高的治疗负担。

最近，旨在检测降糖药物心血管安全性的心血管结果试验（CVOTs）显示，微血管（例如ELIXA、LEADER、SUSTAIN-6等）和大血管（例如EMPA-REGOUTCOME、EXSCEL、HarmonyOutcomes等）的结果可以在不显著降低糖化血红蛋白的情况下得到有意义地改善。

随着糖尿病管理的治疗方法从以控制血糖为中心转向控制并发症发生，我们目前对2型糖尿病患者，特别是已经发生并发症的2型糖尿病患者血糖控制程度的证据仍然较为缺失。

所以严格的血糖控制是否对心血管事件，特别是心肌梗死的结局是否有益的影响，是决定我们决定降糖强度决策的关键。

目前，许多研究仅局限于研究强化血糖控制对MACE的影响，而分析强化血糖控制对冠心病合并2型糖尿病预后影响的研究并不多。

控制血糖的范围一直存在争议，一般用HbA1c的波动来评价低血糖范围。过高的降糖范围容易导致低血糖反应，从而增加MACE以及心源性死亡的发生，但强度过小的血糖控制则有可能起不到减少并发症、改善心血管事件发生的效果。

而在HGI亚组方面，与其他血糖水平相似的患者相比，低HGI和高HGI的糖尿病患者的HbA1c水平分别低于或高于预测。

那我们就可以假设，在高HGI的亚组患者中，强化血糖控制治疗可能会产生了不成比例的低血糖水平和低血糖增加。

在特定的血糖水平下，糖化血红蛋白水平有很大的变化，但一些研究表明，随着时间的推移，个人的平均葡萄糖-糖化血红蛋白关系趋于稳定。

在最近的一项研究中，证明糖基化间隙或HGI在个体内部随时间的变化是一致的，所以我们基线HGI高的患者有更高的心血管疾病固有风险，而这个存在潜在的原因可能与高HGI与炎症生物标志物(包括c反应蛋白和多形核白细胞)之间存在显著相关性相关。

因此，这可能是高HGI与血管健康的负面影响相关的机制之一。所以强化血糖控制对于高HGI的患者来说，在MACE、MI、Strok的患者均表现出较好的保护作用。

其可能的潜在机制是强化血糖控制抵消了高HGI、高糖基化间隙对于血管内皮的负面影响，从而有效的减少患者的脑血管、冠状动脉的缺血事件发生，从而减少了脑卒中、心肌梗死等事件发生。

强化血糖控制对于心力衰竭无明显好处的原因，强化降糖对心力衰竭的发生缺乏明显的保护作用可能是由于一些用于实现血糖控制的药物，特别是噻唑烷二酮类药物(TZDs)和胰岛素可引起液体滞留。

这可能会在有或没有心脏功能障碍的患者中诱发心力衰竭，而使用大量的降糖药物或胰岛素可能会导致一个“脱靶”效应，即降糖药物对于液体潴留的影响抵消了血糖控制的好处，从而导致心力衰竭的发生率上升。

在其余的荟萃分析中也可以看到，强化血糖控制对于心力衰竭事件并无改善作用。

近年来出现的新型降糖药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽受体激动剂，低血糖事件相对较少，但在降糖过程中，有心血管保护作用。

强化血糖控制对于CAD合并T2DM的患者存在保护作用，特别是MACE及MI的保护作用显著。

但是在控制血糖程度及降糖药物的选择方面，更应同时考虑降糖作用及心血管事件的改善，综合考虑多方面的因素，多学科合作制定出最有利的临床决策。

最后，强化血糖控制治疗与心血管事件发生之间的关系仍有待进一步研究，CAD合并T2DM患者HbA1c控制的最佳水平仍需进一步讨论。

来源：Mr刘聊健康