摘要：若处理不当，随时会危及患者的生命安全，对此类疾病的手术治疗未得到统一，随着腔镜技术的发展，近年来也应用于MBO的治疗中，但一直存在争论。

结直肠癌合并MBO(Malignant Bowel Obstruction恶性肠梗阻）在乙状结肠常见，病情复杂，演变迅速。

若处理不当，随时会危及患者的生命安全，对此类疾病的手术治疗未得到统一，随着腔镜技术的发展，近年来也应用于MBO的治疗中，但一直存在争论。

在结直肠癌导致的MBO中，以乙状结肠最为常见，超过75%的梗阻性癌症发生在脾曲远端。

由于MBO的出现对患者的肠道功能、水电解质、酸碱平衡有着严重影响，但是对于MBO的处理至今国内外学者一直持有争议。

包括手术治疗及非手术治疗，其中手术治疗中至今也没有一个定式，CSCO（中国临床肿瘤学会Chinese Society of Clinical Oncology）指南及NCCN（美国国立综合癌症网络National Comprehensive Cancer Network）指南中都表明了四种术式。

MBO对于胃肠道的影响巨大，不仅限于以上提出的全身反应，肠内容物堆积刺激肠上皮并引发炎症反应，导致发生水肿、充血和炎症介质释放，肠道及全身情况相当严重。

故国内外文献表明手术治疗的主要目的是：解决患者目前情况，提高患者的生活质量，次要目的是延长生存时间，所以建议做二期手术治疗。

随着现代医疗的进步，外科医生的技术精进及腹腔镜技术的普及，近些年来大部分的学者，提倡运用腹腔镜技术治疗乙状结肠癌致MBO的患者。

关于乙状结肠癌致MBO患者的手术治疗，从未停止争论，并且在不断改进，下面综合国内外文章讨论乙状结肠癌致MBO患者治疗的相关问题，希望能给临床医生面对此类患者做出决策时提供一些提示。

药物治疗包括镇痛药、抑制呕吐的药物、激素类药及抗分泌药，肠外营养支持治疗，目的为缓解腹胀、呕吐等症状，提高患者的生存质量。

大部分患者严禁口服给药，给药以经中心静脉置管最佳，皮下注射等途径给药也是可以的。

在不同的研究中，无论肠梗阻的类型和程度如何，接受奥曲肽治疗的患者中，超过60%的患者都获得了呕吐的控制，被认为是一种完全缓解。即乙状结肠癌致MBO的患者使用奥曲肽疗效显著。

42项指南推荐将急诊手术作为左侧MBO的唯一治疗方法。乙状结肠癌致MBO的治疗一直是外科医生难以决策的问题。

但一些研究表明，对于结直肠癌导致的MBO，长期的保守治疗有可能增加死亡风险，并且提出应在24小时内完成手术治疗。

急性乙状结肠恶性梗阻的治疗原则主要包括在短时间内对肠道梗阻症状加以控制及根治性肿瘤切除。

由于乙状结肠癌导致的MBO病理变化特殊，以往的手术方式做到同时满足上述两点要求有困难。

查阅相关文献及指南，国内外学者对于右半结肠癌致MBO患者的手术治疗有着相同的意见，即通过一期切除术和一期吻合术治疗，身体非常虚弱不能耐受手术的除外。

但是对于左半结肠癌致MBO 的患者手术方式一直有着较大的争论。

有报道称：对于乙状结肠合并MBO的患者通常，外科手术不涉及切除梗阻过程，而仅涉及消化道转运的恢复。在未去除梗阻时，建议进行连续造口术，以避免“闭环”。

此方式是在急诊行造口首先解决MBO的症状，待肠道生理状态恢复，在充分的肠道准备下行腹腔镜结肠癌根治术。

结肠造口术的优点是它可以减轻结肠压力，最大限度地减少手术创伤，降低未准备好的肠道污染的风险，并允许在确定切除之前进行分期。

一项随机对照试验比较了急性左侧结肠梗阻的紧急结肠造口术与切除术，在死亡率方面没有差异；然而，切除组的总住院时间较短。

他的劣势在于患者需要接受造口状态生活，待肠道生理状态恢复再行二期造口逆转手术。其次，有一个关键缺点，一期手术时未能切除肿瘤，一期术后患者仍是携瘤生存。

比较开腹组与腔镜组研究重点比较两种需二期手术的术式，一种在腹腔镜下根治另一种在开腹下根治。

一项随机对照试验纳入了开腹组（63例）和腔镜组（58 例），发现两种手术方法在死亡率、发病率、复发率和癌症特异性生存率方面没有差异。

有报道称预防性造口对术后吻合口瘘的发生具有降低作用，二者对于术后预防吻合口瘘的发生没有差异。

首先一般来说开腹组的一期二期都是开放性手术，因一期手术时肠管扩张腹腔空间有限，腹腔镜操作困难。

有文献表示换成腹腔镜辅助操作还纳造口死亡率可达14%～41%。另有文献表示剖腹手术史导致腹腔内程度不一的粘连，所以将既往开腹手术史列为腹腔镜手术的禁忌症。

而腔镜组行二期造口还纳时可进行腹腔镜下肠癌根治及造口还纳，与开腹组方法相比，腹腔镜方法显著缩短了手术时间，并显著降低了手术部位感染的发生率。

腹腔镜下结直肠癌根治术可起到与传统开腹手术相同的疗效，且具有创伤小、病人恢复快、并发症少等优点。

具有放大效果的腹腔镜系统，使得在腔镜下操作更加细致，对于血管和组织的辨别更清晰，而开腹手术对于神经血管等重要结构显露是不容易的，易出现不必要的损伤和出血。

尤其对肠癌伴发梗阻的患者，其肠管水肿严重，膜融合间隙不易分辨，肉眼的局限性，导致开腹下不易做到完整切除。

不过近年来随着外科医生腹腔镜技术的进步，越来越多的临床医生在开腹组中应用腹腔镜技术。

有研究报道，腹腔镜辅助开腹组可降低患者术中出血量及住院时间，促进肠功能恢复，是一种安全、可靠的手术方式 。

另有研究表明：腹腔镜微创技术在结肠癌根治术中应用安全、可靠，能显著缩短住院时间，加快胃肠道功能恢复时间。

临床疗效良好，综述但是在手术时间、出血量、术后吻合口狭窄等方面的优势未得到体现腹腔镜手术可降低粘连相关再入院的发生率。

然而，与粘连相关的再入院的总体负担仍然很高。随着未来腹腔镜手术的使用进一步增加，在人群层面的影响可能会变得更大。

仍需采取进一步措施，以降低与粘连相关的术后并发症的发生率。

在开腹组及腔镜组可观察到腹腔中粘连程度不一样，为此多数文献引入了“腹腔术中粘连评分标准”对二者的粘连程度进行相关比较，得出的结论是开腹组的二期粘连程度更重。

严重的粘连对于二期还纳造成了困难，研究表明开腹组二期造口腹腔镜转化率在5%—25%之间，主要归因于粘连（67.4%），其次是短残端（7.2%）。

粘连是腹部手术的严峻临床挑战。严重的粘连会增加还纳风险，延长手术时间，并增加住院时间。另外国外文献报道：结肠癌患者的造口总体复通率仅为20%。

这使得大部分患者日后需要长期携带造口袋生活，严重危害患者生活质量、心理健康、社会关系等。

经过临床观察腔镜组的腹腔内，粘连较轻，应用腹腔镜技术能更彻底地完整切除肿瘤完成淋巴结的清扫。有研究表明：在腹腔镜下，没有人被给予永久性造口。

此外，与急诊手术相比，随机分配到腹腔镜组的患者具有更高的手术成功率、更少的累积失血量、更少的伤口感染、吻合口瘘的发生率降低和更多的淋巴结收获。

更加证明了腹腔镜手术对比开放手术的优势。

腹膜粘连主要是由外科手术引起的，除了正常的腹膜再生，手术后粘连的出现可以被认为是任何腹膜损伤后愈合的病理部分，尤其是腹部手术。

粘连是通过一个复杂和动态的过程发展起来的，涉及多个因素和途径，类似于皮肤伤口愈合的形成方式。

腹膜上致密的间皮细胞层是防止粘连形成的屏障，但它的致密是腹膜的独特特性之一，使它极易受到创伤和炎症，从而形成粘连。

开腹根治术与腔镜根治术这两种方法在治疗乙状结肠癌引起的大肠梗阻方面均未显示出显著优势。

在出血量、并发症、住院时间等均无统计学差异。但是一般开腹根治术造口选择降结肠造口，而腔镜根治术造口位置未有定论。

目前较常用的为结肠造口与回肠造口，然而哪一种造口更适宜，目前一直存在分歧。在结肠造口中与横结肠造口术相比，乙状结肠造口术的脱垂率较低。

手术入路方式对术后并发症发生率无影响。所以腔镜根治术中乙状结肠造口要优于横结肠造口。

综上所述，乙状结肠癌引起的MBO的病情变化快、风险高，较为复杂，对于外科医生来说是一项巨大的挑战。要求外科医生快速做出诊断，积极做出处理。

对于它的处理着重分析了腹腔镜下根治术及开腹根治术，给予临床医生一些提示，希望在急诊处理此类患者时能及时作出正确判断及处理。

来源：张医生健康杂谈