摘要：当前，针对肋骨骨折的治疗主要包括以外固定为主的保守治疗以及以内固定为主的手术治疗。其中，外固定因其具有无创、简便、操作简单等特点而在临床中获得了广泛的应用。

肋骨骨折是胸部钝挫伤后最常见的损伤，10%的创伤性损伤患者和 50%的胸部钝挫伤患者在就诊时出现肋骨骨折。

有数据显示，全球肋骨骨折患者人数每年可达到200万左右，且30%以上的患者需要住院治疗， 同时这一数据呈逐年增长的趋势。

肋骨骨折可由多种原因所引起，主要包括机动车事故、摔伤、打击伤及高坠伤等。

肋骨骨折会给患者带来剧痛，还可能引发肺不张、肺炎、呼吸衰竭等并发症，甚至导致死亡，在多发性及老年肋骨骨折患者中尤甚。

此外，当相邻的多根肋骨出现多发性肋骨骨折时，会造成胸壁软化进而出现反常的呼吸运动，即连枷胸。

连枷胸不仅会导致患者出现呼吸衰竭而死亡，死亡率高达35%，还可能会使患者出现胸廓畸形、慢性疼痛等并发症。

当前，针对肋骨骨折的治疗主要包括以外固定为主的保守治疗以及以内固定为主的手术治疗。其中，外固定因其具有无创、简便、操作简单等特点而在临床中获得了广泛的应用。

当前临床中应用的外固定方式主要有肋骨带外固定、胸部护板外固定、肋骨固定板等，这些外固定手法可有效限制胸廓运动并对肋骨骨折端进行保护，进而减少由骨折处运动所引起的疼痛及对患者胸壁的损伤，这有利于患者的骨折愈合。

此外， 随着技术的发展，通过对肋骨骨折患者进行具有个性化的外固定器具治疗，可有效促进患者的恢复并减轻患者的经济负担。

但患者在接受外固定治疗后，可能会出现呼吸受阻，且骨折愈合时间较长，患者的并发症发生风险较高，严重影响了患者的恢复。

近年来，随着新材料的不断应用，内固定在肋骨骨折治疗中的应用不断增多。当前肋骨骨折的内固定主要采用克氏针或环抱式接骨器进行。

有研究认为，使用内固定治疗肋骨骨折可有效促进患者呼吸功能及胸壁形态的恢复，具有较好的应用效果。

但内固定术可能会对患者造成较大的损伤，且内固定术存在一定的手术难度，这在一定程度上限制了内固定术的使用效果。

而有研究认为，将电视辅助胸腔镜技术（VATS）辅助用于内固定术中可有效减少术中对患者的损伤并有利于患者的恢复 。

肋骨骨折作为创伤中最常见的损伤，对患者进行及时有效地治疗干预可有效促进患者的恢复并改善患者的治疗结局。

内固定及外固定作为针对肋骨骨折患者的有效治疗手段，在临床应用中各有不同的优缺点。

研究结果显示，VATS辅助内固定术相较于外固定术，可有效促进患者的身体机能的恢复和骨折的愈合，减轻患者的疼痛程度并减少并发症的发生。

使用 VATS辅助内固定术治疗的肋骨骨折患者在治疗后较使用外固定术治疗的患者具有更低的炎症因子水平及更好的肺功能，说明应用VATS辅助内固定术可有效降低患者的炎症因子水平。

改善患者的肺功能，促进患者身体机能的恢复。

究其原因，可能是由于内固定术可以对患者的肋骨进行有效的固定，增强患者的胸廓稳定性。

进而有效促进患者胸壁形态的恢复并减少骨折端对相近组织的刺激最终减轻患者的炎症反应并促进患者肺功能的改善。

对肋骨骨折患者而言，疼痛不仅会影响患者的生活质量和行为，还可能使患者的认知功能受损，甚至可能导致患者的死亡 。

研究发现，在使用VATS 辅助内固定术后，患者的VAS评分及止痛药使用量明显低于进行外固定的患者，这说明VATS辅助内固定术可有效改善肋骨骨折患者的疼痛程度。

通过检测两组犬各项生理指标，发现两组比格犬术前测量值差异无统计学意义，说明术后测量值的变化均受两种手术技术的影响。

术中及术后均未出现严重的手术并发症，证明两种手术均是安全的。由于使用开放式手术方法，外固定所花费的手术时间较少。金属板在直视下应用，没有应用复杂的工具和装置。

内固定减少了小切口导致的失血量，也减少了对肋骨周围的组织和血管的损伤。两组比格犬的术后结果（RR、PCO2、 PO2、SpO2、HR）在术后12小时内无明显差异。

虽然犬往往很快从创伤中恢复，但由于创伤事件、全身麻醉和手术，两组模型犬手术前24小时的生理参数和身体运动恢复速度均比较缓慢。

然而，在最初的术后阶段后，内固定组的比格犬开始比外固定组的比格犬表现出更多的恢复迹象。

内固定组的比格犬RR和PO2值从术后24小时后有了更好的恢复迹象，术后 48小时PCO2，SpO2和心率开始显示更好的结果，表明内固定组的犬比外固定组的犬具有更快的呼吸和心血管功能恢复能力。

通过检测犬模型经过传统固定和内夹板固定术后各项呼吸和心血管功能生理指标，发现内固定法的各项生理指标明显优于传统固定法，这促使探索内固定法治疗肋骨骨折的具体分子机制。

肋骨骨折后，骨组织会发生大量的应激刺激和炎症反应。

与此同时，骨髓来源的巨噬细胞（BMDMs）也会释放出来，产生M2极化，促进成骨细胞分化，抑制破骨细胞分化，从而参与对骨组织的修复。

实验中发现，使用人反应源性的抗体可以与犬来源的蛋白进行反应。

进一步通过Western blot检测发现内固定组与传统固定组相比，产生ROS的NOX4蛋白水平升高，STING蛋白得到了活化，P53蛋白表达水平升高，EZH2蛋白表达水平下降，进一步证实内固定法通过影响氧化应激，cGAS-STING炎症信号通路和DNA损伤程度，促进骨折愈合。

骨组织修复的过程中，高表达的EZH2基因可以直接抑制细胞焦亡的发生，减少骨细胞的死亡数量，进而促进骨组织的修复。

另一方面，EZH2可以通过影响miR-429的表达水平，促进PPARα的表达。

PPARα全称为过氧化物酶体增殖物激活受体α。作为转录因子，它可与TIPE2上的启动子结合，提高RNA聚合酶II的活性，促进TIPE2的转录激活。

而TIPE2为免疫负调节因子，对炎症的发生起抑制作用。 通过生物信息学分析发现，TIPE2在骨折愈合后的数据集中高表达。

TIPE2 可以通过抑制AP1蛋白，NF-κB信号通路，TAK1蛋白以及MAPK信号通路的激活来抑制STING蛋白的活化。

STING蛋白全称为干扰素基因刺激因子，是一种跨膜蛋白，通常位于内质网中。

当处于激活状态时，磷酸化的STING会从内质网迁移到高尔基体，通过招募并激活TBK1使得活化后的IRF3易位到细胞核中，促进炎症的发生。

而p-STING的低表达则可以抑制NLRP3的激活，减少细胞焦亡的发展进而减轻骨组织的损伤。低表达的p-STING又可以负调节 EZH2，促进EZH2的表达，进一步促进骨的修复。

通过减轻巨噬细胞的焦亡和凋亡水平，会减少骨细胞的损伤，促进骨折的愈合，在这一部分进一步探究了BMDMs 细胞影响成骨和成脂分化介导骨折愈合的具体分子机制。

SIRT1属于Sirtuin家族的一种，其结构具有一个N-端酶活性区域和一个C-端的调节区域。作为NAD+依赖的去乙酰化酶，在机体中参与多种生物过程。

SIRT1通过去乙酰化调节成骨分化的转录因子如RUNX2，OSX等进而促进成骨分化；通过去乙酰化调节PPARγ蛋白的表达，进而抑制脂肪的形成。

成骨分化通过在骨形成过程中制造和沉积骨基质，增加骨密度，提高骨的机械强度促进骨折的愈合；成脂分化则通过影响骨髓中富含脂肪细胞的骨生成和血管形成，对新骨形成产生不利影响。

分别通过 ARS和ALP染色和免疫荧光检测检测细胞成骨分化的能力，油红O染色检测成脂分化的能力，CCK-8检测细胞增殖能力。

并在实验分组中设计了挽救实验，发现EZH2确是通过PPARα/TIPE2/SIRT1轴影响骨折后BM DMs细胞成骨成脂分化进程。

临床和动物实验证明，与传统的外固定法相比，内固定法可以更有效的治疗因胸部外伤导致的肋骨骨折。

动物实验证明内固定法通过影响氧化应激，炎症，DNA损伤程度进而加速比格犬的肋骨骨折恢复。

选择RAW264.7细胞进行细胞实验，发现EZH2作为一种组蛋白甲基转移酶，通过作用于TIPE2/STING/NLRP3轴，能够减少巨噬细胞的焦亡和凋亡水平，进而促进骨恢复。

细胞实验证明EZH2通过作用于PPARα/TIPE2/SIRT1轴，促进巨噬细胞向成骨细胞分化，减少向脂肪细胞的分化，从而加速骨折的修复过程。

这一机制的发现为骨折治疗提供了新的靶点，可能有助于开发出更有效的治疗策略。

来源：Mr王医学科普