摘要：职工医疗保险作为一项重要的社会保障制度，为广大职工提供了医疗费用的保障。4月17日，沈阳日报与市政府办公厅政务公开处联办的《民生连线》栏目，邀请沈阳市医保局有关人士做客沈阳日报社5G直播间，就职工医保缴费、退休和待遇政策等热点问题进行详细、权威的介绍，并现场回

职工医疗保险作为一项重要的社会保障制度，为广大职工提供了医疗费用的保障。4月17日，沈阳日报与市政府办公厅政务公开处联办的《民生连线》栏目，邀请沈阳市医保局有关人士做客沈阳日报社5G直播间，就职工医保缴费、退休和待遇政策等热点问题进行详细、权威的介绍，并现场回答读者和网友提出的问题。

本期嘉宾：沈阳市医疗保障局待遇保障处副处长 曲宁

沈阳市职工基本医疗保险门诊 共济保障机制改革以来——

194.32万职工享受待遇 人均报销1659元

为进一步提高职工门诊医疗待遇保障水平，充分保障人民群众的就医用药需求，自2024年1月起，沈阳市实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革。改革一年以来，全市194.32万职工享受医保门诊待遇，统筹基金支出32.24亿元，人均报销1659元，政策范围内报销比例达到58.9%。

待遇保障提档升级。职工门诊医保待遇显著提高，由改革前每人每年1800元限额提高到12000元，政策范围内报销比例由65%提高至最高85%，职工大额医疗费用补助保险最高支付限额由45万元提高到50万元，退休人员职工大额医疗费用补助保险个人缴费由66元降至24元，就诊范围由基层医疗机构扩大到各等级医疗机构、综合门诊部等,实现了持流转处方到定点药店购药，让改革成效惠民利民。

助力机构强“基”提质。支持基层医疗机构药品储备和信息系统建设，目前基层医疗机构平均备药超200种，最高可达800种，助力基层医疗机构服务能力提升。

分级格局初步显现。二级及以下医疗机构门诊就诊人次、医保基金支出占到全市总量50%，彻底改变以往“小医院门可罗雀”的状态。家庭医生签约人数稳步增长,有效提升基层医疗服务能力，医疗收入大幅提高，我市分级诊疗就医格局初步显现。

缴费政策

单位职工缴费政策：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

用人单位参加职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例之和为8.6%；在职职工缴费比例为2%。

用人单位缴费基数为职工个人缴费基数之和；职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资收入（新入职职工为入职当月工资）。职工本人工资收入高于上年全市全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称“全口径平均工资”）300%的，以上年全口径平均工资的300%为缴费基数；职工本人工资收入低于上年全口径平均工资60%的，以上年全口径平均工资的60%为缴费基数。

灵活就业人员缴费政策：灵活就业人员以上年全口径平均工资的6%比例缴费，缴费期间不建立个人账户。

退休政策

（1）参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为25年，其中，男性参保人员自2024年1月1日起达到法定退休年龄的，职工基本医疗保险的最低缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）由满25年逐步调整至满30年。调整方式为每年递增1年的方式，至2028年调整为30年。

2022年1月1日（含1月1日）以后达到沈阳市职工医保规定退休年龄的参保人员，最低实际缴费年限调整为10年。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。

（2）缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工，应当继续缴纳基本医疗保险费。用人单位参保人员退休时，未缴足职工医保最低年限及实际缴费年限的，以上年全口径平均工资为基数，按照6%比例一次性缴足基本医疗保险费，全部纳入统筹基金，自趸缴次月起享受职工医保退休人员待遇；也可以继续按月缴费，享受在职人员医疗保险待遇，待缴足基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后，自次月起享受退休人员医疗保险待遇。

【注】参加沈阳市医保统筹区外职工基本医疗保险的缴费年限计算为沈阳市职工基本医疗保险视同缴费年限，不计入沈阳市职工基本医疗保险实际缴费年限。

待遇政策

参保人员发生的符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。

急诊：参保人门（急）诊抢救的，符合基本医疗保险急危重病参考病种及关键标准的，确诊后发生的医保政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为70%，其统筹支付费用不计入职工门诊统筹支付限额。

门诊慢特病：特殊病中透析支付比例为94%，其余病种（恶性肿瘤、白血病、血友病、器官移植术后抗排异治疗、严重精神障碍、耐药性结核病、丙型肝炎、艾滋病）支付比例为85%；慢性病病种比例为在职75%，退休85%。

门诊统筹：沈阳市参保职工在本地职工门诊统筹定点医院普通门诊就医，发生的符合医保政策范围内的门诊费用，医保基金按规定给予支付。年度起付标准分别为：二级及以下200元、三级400元、特三级600元，在职职工报销比例分别为：一级70%、二级65%、三级55%、特三级50%，退休人员提高5个百分点，年报销限额12000元。

市内住院待遇：起付标准为一级200元、二级300元、三级600元、特三级1200元，在职人员统筹基金报销比例分别为94%、93%、88%、86%，退休人员统筹基金报销比例分别在在职人员的基础上提高3个百分点。

【注】（1）统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

（2）统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。1年内多次住院的，起付标准每次递减15%，但最多不得超过2次；精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、艾滋病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需缴纳首次住院的统筹基金起付标准。

异地门诊待遇

急危重病待遇：沈阳市参保人员在异地发生符合《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》中所列急危重病且发生治疗费用的，可直接结算相关门（急）诊、住院医疗费用，未能直接结算的可持报销要件回我市经医保经办机构认定后给予手工报销。

门诊统筹待遇：异地长期居住人员可在备案地一级及以上已开通异地就医直接结算且支持门诊统筹报销的定点医疗机构享受门诊统筹待遇，同时保留沈阳市门诊统筹就医待遇。

【注】异地就医门诊统筹待遇执行沈阳市相关政策，“临时外出就医”人员不享受异地职工门诊统筹待遇。

门诊慢特病待遇：具有高血压、糖尿病、透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10种门诊慢特病待遇的参保人员，在跨省异地已开通门诊慢特病异地就医直接结算的定点医院，享受门诊慢特病异地就医联网直接结算待遇。

职工大额医疗费用补助保险

缴费标准：参加职工基本医疗保险的单位及职工，均应同时参加大额医疗费用补助保险。保险费按每人每年132元缴纳，其中，用人单位缴纳66元、参保人员缴纳66元。在职职工由用人单位代扣代缴，已参保在职人员保险费按年征收，即每年1月份一次性缴足一个年度的保险费，此后新参保或接续参保的在办理医保缴费时须一次性缴足一个年度的保险费。2024年—2025年退休人员个人缴费标准由66元降至24元，每月2元从个人账户扣缴。

支付限额：职工大额医疗费用补助保险年度最高支付限额为50万元。

补偿范围：（1）对统筹基金支付限额15万元以内的费用进行分段补助。参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、门（急）诊抢救费用，在职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例自付部分（不含起付标准），600元以上（不含600元）的医疗费用。（2）对超过统筹基金支付限额15万元的费用进行补助。本市就医及异地长期居住人员在备案地就医，超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的费用，在执行基本医疗保险规定的各等级医院的起付标准、个人自付比例等规定基础上，大额医疗费用补助保险按50%比例降低上述起付标准和个人自付比例给予报销（政策规定的部分人造器官和体内置放材料个人自付部分除外）。

问：职工门诊报销门槛费是多少？

答：门诊报销门槛费按医院级别确定，按年度累计：医院级别越低，门槛费越低，反之越高。

沈阳市各级门诊统筹定点医院的年度累计门槛费分别为：医大一院、医大盛京医院、北部战区总医院600元；其他三级医院400元；一级及以下、二级医院、传染病和精神疾病专科（三级）医院200元。

问：我是一名灵活就业人员，想参加职工医保，现在每个月需要交多少钱？

答：自2025年1月起，灵活就业人员参加沈阳市职工基本医疗保险的缴费基数调整为8073元，缴费比例由6.8%调整为6%，月缴费金额为484.38元。

问：我是职工医保参保人，去外地旅游期间到门诊看病，可以报销吗？

答：去外地旅游属于临时外出，“临时外出就医”人员不享受异地职工门诊统筹待遇。

沈阳市参保职工且已办理“异地长期居住”备案的人员，在备案地一级及以上支持门诊统筹异地联网结算的定点医疗机构就医，可按政策享受门诊统筹报销待遇。

问：住院期间可以申请门诊慢特病医保待遇吗？

答：住院期间是可以申请门诊慢特病待遇的,但是住院期间不能同时享受(使用)门诊慢特病待遇。

问：职工医保待遇起付标准如何计算？

答：起付标准在自然年度内累计计算。从低等级至高等级定点医疗机构就医需要补齐起付标准差额；在高等级就医后，已超过低等级的起付标准，再到低等级就医时，无需缴纳起付标准。

问：医保甲乙类药品报销有何区别？

答：医保药品目录分为“甲类”和“乙类”。一般来说，甲类药品费用纳入报销范围，按医保规定的比例进行报销；乙类药品需参保人按一定比例个人先承担部分费用（即“个人先行自付比例”)，剩余的费用再按医保规定的比例报销。

问：最近孩子生病了，孩子有沈阳市的居民医保，给孩子看病可以使用我的医保个人账户的钱吗？

答：可以使用。参保人员登录沈阳智慧医保APP后，在首页可以看到“家庭共济”字样，点击“家庭共济”进入后，可以看到“共济账户绑定”和“共济账户授权记录查询”字样，点击“共济账户绑定”，按操作流程绑定家庭成员；点击“共济账户授权记录查询”，可以查询已绑定的家庭成员信息，其中家庭成员需为沈阳医保参保人员（包含职工医保和城乡居民医保参保人员）。绑定成功后，家庭成员在我市医保定点医疗机构就医时，如果自己无个人账户或个人账户余额为零，那么由个人负担医疗费用可使用共济人员医保卡内余额；如果自己个人账户有余额的，那么优先使用自己医保卡内余额，不足部分可以使用共济人员医保卡内余额。

▶什么是职工医保个人账户？

国家职工医保制度建立以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，其中个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出。

▶个人账户的划账标准是多少？

在职职工计入标准为本人医保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按每月80元定额划入。

▶个人账户资金可以支付哪些费用？

A.个人账户资金主要用于支付参保人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

B.可以用于支付参保人本人及其近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于支付其近亲属参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

C.用于国家、省规定的其他支付范围。

来源：沈阳日报