林根教授：从“结”到“解”，科学解读肺结节

摘要：随着大众健康体检意识的增强和低剂量螺旋CT的普及，越来越多人的检查报告中出现“肺结节”三个字。然而，面对这个医学名词，很多人会感到恐慌，甚至直接将其与“肺癌”画等号。尤其是肺癌患者和家属，新发结节后常常陷入焦虑。那么，如何科学看待肺结节？如何判断风险？发现后又

整理者：雨过天晴

审核人：鹰版

随着大众健康体检意识的增强和低剂量螺旋CT的普及，越来越多人的检查报告中出现“肺结节”三个字。然而，面对这个医学名词，很多人会感到恐慌，甚至直接将其与“肺癌”画等号。尤其是肺癌患者和家属，新发结节后常常陷入焦虑。那么，如何科学看待肺结节？如何判断风险？发现后又该怎么做？

在这篇科普文章中，小爱提炼了首都医科大学附属北京胸科医院林根教授于4月9日在与癌共舞论坛“从‘结’到‘解’，科学解读肺结节”直播中的精彩内容，为大家详细讲解肺结节的概念、应对方法，以及它与肺癌之间千丝万缕的联系，解开大家心中关于肺结节的疑惑。

科普答疑

问：什么是肺结节？中国人群中的检出率有多高？肺结节的产生和哪些因素有关？

答：首先需要明确一个基本观念，即肺结节并不等同于肺癌。肺结节只是一种影像学形态学描述，指直径小于3厘米的病灶。随着CT扫描技术的普及，肺结节的检出率日益升高，尤其是微小肺结节更为常见。据统计，全球约20%以上的人群存在肺结节，而目前中国人群的肺结节检出率相对较高，约为56%。同时，肺结节的检出率还存在年龄分布差异，年轻人检出率较低，而70岁左右人群的检出率会明显升高。

肺结节可分为良性和恶性，其产生因素复杂多样。临床医生的首要任务是鉴别肺结节的良恶性。肺部感染、创伤等情况，如同皮肤受伤后会结疤，肺部在遭受各类损伤时，也会产生应激反应，这种反应可能以结节的形态呈现于影像学检查中。此外，还有一小部分结节为恶性，存在癌变风险。总体而言，肺结节多为肺部受到损伤后的应激性表现。

问：小于多少毫米的肺结节只需定期随访观察即可？直径达到多大的肺结节需要就医治疗？患者是否会伴随着一些症状出现？

答：通常情况下，单纯的肺结节一般不会引发任何症状。若出现症状，多是由于合并其他病变，如慢性支气管炎、肺气肿等，进而产生咳嗽、喘息等症状。因此，不应将自身出现的各类症状盲目与肺结节联系起来。

在临床判断中，存在一个基本标准：对于直径五毫米以下的肺结节，不必过度焦虑，也无需过多干预，只需定期随访观察即可；而直径大于或等于八毫米的肺结节，则需要进一步鉴别其良恶性，此类结节通常需要定期进行随访复查，以便及时明确其性质，必要时采取相应的治疗措施。

问：在随访观察过程中，低剂量CT、胸部X线、三维重建、增强CT、PET-CT等手段，应该如何选择？在什么情况下，患者需要进行PET-CT检查？

答：通常而言，对于直径小于1厘米的肺结节，多数情况下既无需进行磁共振检查，也不必开展PET-CT检查。在常规检查手段中，低剂量螺旋CT或薄层扫描是观察肺结节的有效方式。普通断层CT扫描的层厚或层间距一般为5毫米，而薄层扫描则是更加针对肺结节，以极薄的层厚（如0.5毫米）进行扫描，就像将萝卜切成细丝一样，能够显著提升图像分辨率。这就如同在一米距离和一百米距离分别拍摄人物面部照片，清晰度存在极大差异。

对于发现肺结节的患者，建议首先进行薄层扫描，至少应保证薄层重建的层厚在1毫米以下，尽管部分机构采用1.25毫米层厚进行重建，但从临床角度出发，1毫米层厚的重建更为理想。一般情况下，平扫结合薄层扫描足以满足绝大多数肺结节的诊断需求，仅在个别情况下，患者才需要接受增强CT检查。

PET-CT手段仅适用于极少数特殊病例，多数患者无需进行此类检查，且磁共振对肺结节的诊断敏感度较低，并非常规选择，因此患者无需盲目进行此类高价检查项目。

在随访频率方面，需依据肺结节的恶性风险程度来确定。若结节恶性风险较高，建议每三个月至六个月进行一次随访；中度高危结节，随访间隔为六个月至一年；而对于恶性风险较低的结节，每年复查一次即可。具体的随访安排，应由专业医生根据患者的影像学检查结果综合判断后决定。

问：如果同时存在多个肺结节，这种情况与单个肺结节在诊断和随访方面有哪些不同？

答：同时出现多个肺结节也较为常见，对于此类情况，仍需判断每个肺结节的良恶性。主要依靠影像学特征来进行判断，因此医生通常会要求病人提供影像学资料，以便仔细查看每个结节。

多个结节与单个结节在处理上存在一些差异，尤其是当考虑为恶性时。如果发现多个结节均为癌，会按照多原发癌来处理。多原发癌的一般处理原则是先处理较为成熟的结节，即恶性程度达到一定水平的结节，采取循序渐进的方式进行处理。其处理原则和手段与单个结节有所不同。例如，对于单个恶性结节，通过手术、放射治疗或射频消融等方式，有可能将早期癌处理干净。但对于多个结节均为癌的多原发癌情况，处理起来则需要更周全的考量。对于恶性程度较高的结节，可能会优先选择手术治疗，但后续其他结节随着时间推移也可能发展为恶性程度较高的情况，由于手术会涉及肺切除范围以及每次手术可能导致胸膜粘连，增加后续手术难度，因此不可能反复进行手术。所以，会考虑在不同时间段，采用不同的局部处理手段进行干预，这主要影响到局部治疗方案的制定。

问：什么是“磨玻璃结节”，发展到“癌”需要经过哪些阶段？后续如何做好随访观察？

答：“磨玻璃结节”指的是在影像学检查中，结节下方的影像能够隐约看到，但并不透亮的情况。这就如同外窗或卫生间使用的磨砂玻璃，能够透光，却看不清里面实质性的东西，故而形象地将其称为磨玻璃结节。需要特别注意的是，对于偶然发现且持续存在的磨玻璃结节，应给予高度重视，因为相当一部分此类结节很可能是恶性的。

医生在判断结节性质，尤其是磨玻璃结节的性质时，主要依据影像学诊断特征，且这些特征与癌在不同时期的病理表现吻合度非常高。正常肺部在影像学片子上呈现为黑色背景，其中能看到一些白色的条索状结构，即肺纹理，如同树干生出的树枝，这些肺纹理是血管和支气管穿行的影像。当肺部细胞出现不典型增生，即细胞在肺泡上开始出现异常增生、增厚，此时密度就会比原来略高。随着病变的发展，从不典型增生到原位癌，再到微浸润癌、浸润癌，是一个逐渐变化的过程。从不典型增生发展到癌，可能需要10几年甚至20年，也有可能永远不会发展成癌。

在发展过程中，到原位癌阶段，病变细胞会不断增厚，一层一层堆叠，磨玻璃结节的密度也会越来越高。如果出现了实性成分，则很可能已经有浸润癌成分。原位癌是指恶性细胞未穿透基底膜，微浸润癌则是恶性细胞穿透了基底膜且在5毫米以内，若穿透范围更大，则为浸润癌。

对于肺结节的随访观察，主要是关注结节的密度、大小等变化，因为这些变化与病理变化密切相关。通过随访观察其形态学和密度的变化，可以推测结节处于何种程度的恶性状态，但前提是要先判断其是否可能为恶性。

然而，在实际情况中，很多患者存在两个极端：一是处理不及时，二是处理过度。例如，在不典型增生阶段就进行手术，而该结节很可能在10年甚至20年内都不会癌变，这样的手术就不必要。而对于浸润癌阶段的病变，虽然属于一期病变，患者有70%到80%的概率可治愈且五年不复发，不过仍有20%到30%的患者会在五年内复发甚至死亡。但如果在原位癌或微浸润癌阶段进行手术，则完全可以根治，术后也无需其他处理，五年生存率可达100%。所以，医生常让患者进行随访，通过观察结节密度和大小的变化来判断其病理状态，进而确定合适的手术干预时机。

问：不同医院或不同机器之间所拍的肺结节报告，是否会存在一定的误差？患者在就医时尽量选择同一家医院，是否可以避免此类现象？

答：不同医院或不同机器所出具的肺结节报告确实可能存在误差。CT检查采用断层扫描技术，如同将水果切片一般，以一定层厚逐层扫描肺部。普通CT的层厚通常为5毫米，若肺结节直径为6毫米，可能仅被扫描一层。由于结节并非规则的几何形状，当扫描层面不同时，测量结果会产生差异。例如，椭圆形结节在不同层面扫描，可能在边缘处测量为4毫米，在中间部位则测量为6毫米，而实际上结节大小并未发生改变。相比之下，薄层扫描将层厚设置为0.5-1毫米，对于6毫米的结节可进行6-12层扫描，能更精细地呈现结节形态，有效提升测量准确性。

此外，肺结节体积微小，医生在测量过程中，手部的轻微抖动、测量角度偏差等因素，都可能导致测量误差。即使是同一名医生对同一结节进行多次测量，结果也可能在6毫米、6.2毫米、5.8毫米之间波动，这种较小的误差在正常范围内，若采用放大图像等方式可适当降低误差，提高测量精度。

由于不同医院的设备型号、扫描参数存在差异，不同机器的成像原理和分辨率也不尽相同，使得在不同医院检查时，难以对肺结节微小变化进行准确判断。因此，临床通常建议患者尽量选择同一家医院进行定期CT扫描，以确保检查条件的一致性，便于医生更准确地对比和评估结节变化情况。

需要注意的是，对于微小的变化，如仅1毫米的差异，受测量误差等多种因素影响，难以确切判断是否为真实变化，这也是许多患者存在的认知误区。而当结节直径从4毫米增长至7毫米或8毫米时，这种明显的变化已超出常规误差范围，应引起高度重视，及时就医进一步诊断。

问：除了数量、大小和类型，报告中通常还会对肺结节的形态、边缘、结节肺界面等信息进行描述，那么恶性肺结节通常具有哪些特征？

答：在肺结节的良恶性判断中，影像报告对肺结节形态、边缘、结节肺界面等信息的描述至关重要。不过需要明确的是，对于直径小于1厘米的肺结节，部分影像学特征的参考意义相对有限。这是因为在较小尺寸下，诸如毛刺征、血管截断征、胸膜牵拉征等典型恶性征象往往难以显现，即使存在胸膜牵拉，也需结节生长到一定程度才会出现。尤其是小于1厘米的磨玻璃结节，观察上述特征更为困难。

对于较小的肺结节，临床判断通常更侧重于观察其大小、密度变化，以及特殊影像学表现，如血管扩张征、空泡样改变等，这些表现可能是癌性病变的重要提示。只有当肺结节生长到一定程度，发生浸润性生长时，才可能出现边界不清、边缘毛刺等典型恶性特征。

问：在随访过程中，如何判断良性肺结节是否稳定？良性的肺结节是否会自行消失？如果一直不消失，服用“化瘀散结”的中药，是否有用？

答：在肺结节的随访过程中，判断良性肺结节是否稳定，主要依据其在影像学检查中大小、形态及密度等方面是否保持相对恒定。一般来说，良性肺结节存在自行消失的可能，例如由炎症引发的结节，当炎症消退后，结节有可能随之消失。然而，部分结节如纤维化结节，可能会长期存在，就像皮肤受伤愈合后留下的疤痕，虽在影像学上持续可见，但并非恶性病变。因此，患者需要明确，能够自行消失的结节通常不是恶性的，但长期存在的结节也未必就是恶性，不必过度恐慌。

关于服用“化瘀散结”的中药是否对肺结节有效，目前尚无定论。从个人角度出发，很难确切判断中药对肺结节的疗效。在考虑通过中药消除肺结节时，需要权衡利弊。一方面，如果结节已经明确为良性，那么服用中药可能并非必要；另一方面，对于恶性结节，目前尚未有确凿证据表明中药能够使其完全治愈。任何药物都存在副作用，若长期服用中药，不仅需要承担潜在的不良反应，还需面临治疗效果不确定的问题。例如，服用中药数月后复查，若结节依然存在，那么这种治疗方式的有效性就值得商榷。

需要强调的是，作为中医本科专业毕业的医生，本人始终支持并推崇中医，但在肺结节的治疗上，从当前医学实践来看，定期随访复查仍是最为规范的处理方式。通过长期观察结节的变化，能够更准确地判断其性质，并在合适的时机采取恰当的干预措施。患者应保持理性，避免过度焦虑，从而做出科学、合理的决策。

问：是否可以仅通过结节的变大或缩小看作是衡量良性恶性的关键？如果结节缩小，但又出现实性成分的增加，应如何理解？

答：若磨玻璃结节出现大小缩小但实性成分增加的情况，需引起高度警惕，这可能预示着病变性质发生变化。然而，对于肺结节的良恶性判断不能仅依据大小变化，还需结合变化速度等因素综合衡量。一般而言，短期内迅速增大的结节，不一定是恶性肿瘤，反而可能由炎症引起，包括霉菌、隐球菌等特殊菌感染，以及结核、真菌感染等情况都有可能导致结节快速增大。与之相对，若结节在半年至一年内缓慢增大，则存在恶性病变的可能性。

由于肺结节变化的临床情况较为复杂，仅通过简单描述难以准确判断，因此当出现此类情况时，患者应及时咨询专业医生，通过详细的检查和分析，明确结节性质并制定相应的诊疗方案。

问：对于磨玻璃结节或部分“难定性”的肺结节，是否只能通过活检方式来明确诊断？

答：对于“难定性”的肺结节，并非只能依靠活检来明确诊断。尤其是磨玻璃结节或部分实性磨玻璃结节，通常不建议患者进行穿刺活检，主要原因如下：其一，肺结节穿刺存在无法获取癌细胞的风险，即便结节为恶性，受结节位置、大小及穿刺技术等因素影响，也可能出现穿刺结果为阴性的情况，导致无法准确诊断。其二，若肺结节属于极早期癌症，如原位癌或微浸润癌，通过肺段或肺叶切除手术即可实现根治。然而，穿刺活检可能导致癌细胞扩散，理论上存在将原本可根治的早期癌症，因穿刺使癌细胞播散，进而提升疾病分期的风险。

当然，在特定情况下，穿刺活检仍是必要的诊断手段。当肺内肿块体积较大，或通过其他影像学检查及临床评估仍难以明确诊断时，可考虑进行穿刺活检以获取病理依据。但对于磨玻璃结节，除非是在穿刺的同时进行射频消融治疗，否则从降低癌细胞扩散风险、避免影响后续治疗方案的角度出发，一般不推荐采用穿刺活检的方式。

问：如果多发磨玻璃结节中有一个结节明显进展（例如实性成分增加），是否需优先处理发生进展的结节？其余结节如何管理？

答：对于多发结节中出现某一结节明显进展（如实性成分增加）的情况，其处理遵循多原发癌的基本处理原则。这一原则可形象地理解为，结节向恶性发展的过程如同苹果逐渐成熟，应优先处理“成熟度”最高，即恶性程度最高的结节，所谓“擒贼先擒王”。对于其余结节，若尚未达到需立即处理的程度，则可采取观察策略，待其出现明显进展时再进行干预。当然，在手术条件允许且操作相对简单的情况下，也可考虑一次性处理多个结节。

在实际处理过程中，需综合考虑局部处理手段。例如，部分患者在经历一两次手术后，由于胸膜粘连等原因，难以再次接受手术治疗，此时可采用立体定向放疗、射频消融等局部治疗手段替代手术。具体而言，若某一结节已呈现出浸润癌或微浸润癌的特征，恶性程度较高，应优先处理；而对于原位癌等恶性程度较低的结节，可先行观察，若在两三年的观察期内其未发生明显变化，待其出现进展时再行处理，从而实现对多发磨玻璃结节的科学、合理管理。

问：粟粒样结节常见于哪些疾病？一旦出现此类结节，是否提示肺部已经存在系统性病变？

答：粟粒样结节在影像学诊断中，常见于多种疾病，如转移瘤、炎症性病变、肺结核等。在临床诊断过程中，影像科及临床医生会从多个维度对粟粒样结节进行评估，包括观察结节数量，判断其分布是否均匀，以及明确结节属于小叶中心型、小叶周边型，还是其他类型等，这些都属于专业性较强的诊断要点。

仅通过“粟粒样结节”这一描述，医生难以直接判定其病因。只有结合影像学检查所呈现的具体影像资料，才能更为清晰准确地诊断。例如，需进一步明确结节分布是否随机、均匀，确定结节大小，以及分辨结节在影像学上属于小叶中心型、小叶间隔型，还是其他特定类型等。这些详细信息对于准确判断导致粟粒样结节出现的病因至关重要，诊断过程并非仅依据简单的文字描述就能完成。

问：对于有肺癌病史的人，新发肺结节后，如何衡量结节的严重程度？几毫米以下需要密切随访，保持怎样的随访频次？

答：衡量其严重程度主要依据两个关键要素：大小与密度。一般而言，直径5毫米以下的新发结节，无需过度焦虑，建议每年进行一次复查；而直径在8毫米以下的结节，则需结合其密度、形态等具体情况，综合评估危险程度后制定随访策略。若经评估为低危结节，可保持每年一次的复查频率；若为高危结节，复查间隔可能需缩短至每半年到一年一次。通过对结节大小与密度变化的持续观察，能够更准确地预判其危险程度，进而合理确定随访频率，及时发现潜在风险并采取相应的干预措施。

病例解读

案例1：患者于2023年5月接受右侧肺部手术，切除四个肺结节，其中两个为微浸润癌，两个为增生性病变；2024年6月进行左侧肺部手术，切除五个肺结节，经诊断三个为微浸润癌，两个为原位癌。2024年12月复查时发现，有一个结节在半年内从4毫米增长至19毫米，实性结节，因病情已不适合手术，于2025年2月接受15次放疗。目前，患者自觉右下叶背段结节处疼痛，且疼痛较放疗前加剧。

问题如下：

1）后续应采取何种治疗方案？

2）第一次手术切除的四个结节基因检测结果为无突变，是否需要对第二次手术切除的五个结节及新发病灶补充进行病理基因检测？

答：是否需要补充做基因检测可根据实际情况选择，并非绝对必要。目前更关键的是要深入探究患者当前症状与肺部病灶的关联性。该患者的病情属于多原发癌，此前手术切除的病灶均为早期癌，手术已达到根治性治疗效果，术后无需进行靶向治疗等额外处理。然而，当前这个1.9厘米的实性结节在短时间内快速增长，需谨慎评估其性质。

一般来说，快速增长的实性结节可能由炎症或肿瘤导致，若为肿瘤，不仅要考虑原发性肺癌的可能，还需排查是否存在其他部位肿瘤转移至肺部的情况。并且，若确诊为癌，还需全面分析患者胸痛症状与该结节的关系。此外，此次放疗的剂量若未达到70-80Gy的生物学剂量，难以实现根治性效果。需要强调的是，对于此类病情的准确诊断，必须依据影像学资料进行分析，患者仅靠文字描述病情，不利于医生做出准确判断。

案例2：患者于2023年3月初被确诊为肺腺癌晚期，当时右肺存在一个1.2×1.0厘米的实性结节，同时伴有颈部淋巴结转移。随后接受六次化疗和免疫治疗，基因检测发现存在 Tp53突变以及MET扩增，服用赛沃替尼后不耐受，接着又进行了四次化疗。2024 年再次进行基因检测时，MET扩增消失，仅剩Tp53突变，于是开始服用安罗替尼。然而，现在患者颈部淋巴结再次增大，并又进行了六次化疗（具体化疗药物未提及）。

问题：下一步如何治疗？

答：对于该患者下一步的治疗，首先需要明确当前病情分期。如果仅是颈部淋巴结增大，要判断是否仍为三期病变，还是已经进展为四期。三期病变与四期病变的治疗策略有很大不同，若为三期，经过妥善处理甚至有可能达到根治效果。其次，要确定淋巴结增大是局部孤立现象，还是全身其他部位也同时出现增大。若仅是局部淋巴结增大，即所谓的寡进展或局部进展，可考虑采用局部放疗等局部处理方式来控制病情，不一定需要频繁更改全身治疗方案。同时，强调综合治疗的重要性，即全身治疗与局部处理相结合，两者缺一不可。

病例3：患者在两年前因持续咳嗽就医，CT显示右肺上叶见磨玻璃结节影，直径5mm。近期在另外一家医院再次检查CT显示，右肺上叶同样是磨玻璃结节影6.12mm，医生建议手术。咨询其他医生，也有医生建议随访观察。由于患者母亲已经因为肺腺癌于两个月前去世，有肺癌家族病史。所以，患者目前比较焦虑，不知下一步如何处理。

问题如下：

1）两年增长1.12mm，会不会是不同的医院或不同的设备之间的误差导致？

2）如果不是误差，这种增长幅度是否有恶性的趋势？

3）下一步，应继续随访观察还是选择手术？

答：通过患者描述，可以给出一个基本判断：首先，对于直径6毫米的结节，不必过度焦虑。其次，在判断磨玻璃结节的发展程度时，除了关注其大小，密度也是一个至关重要的因素。随着细胞在肺部的增生，从铺一层到铺多层，其密度会有所不同，这也反映出结节在不同发展阶段的特征。因此，不能仅仅依据结节的大小来判断，还需要综合考虑其密度。此外，就像之前提到的，5毫米多与6毫米多的测量结果，有可能是因为不同医院在扫描时选取的层面不同而产生的差异，所以在这一点上无需过度担忧。

另外，对于这类结节，在决定是否需要手术时，并非仅仅依据大小来判断。一般来说，当磨玻璃结节在随访过程中出现大小持续增大，并且其密度也不断增高，达到一定程度时，才会考虑建议患者进行手术，而不是仅仅局限于某个固定的大小数值。通常情况下，对于直径在8毫米以下的结节，我们一般会建议患者继续进行随访观察。

结束语

最后，在直播结束之际，林根教授总结道：在肺癌科普方面，如果大家仔细聆听各位专家的观点，会发现总体上大同小异。所谓的“小异”，体现在许多细节之处，不同的专家可能会持有不同的观点和建议，这与科学的不断发展以及医生对疾病从不同角度的理解都有关系。因此，我们期望从医院的层面出发，制作一些规范的科普资料（读本、视频等形式），为大众提供一个值得信赖、能够获取最正规信息的渠道。在这方面，无论是医生群体、政府部门，还是为患者服务的平台，都肩负着推动科普工作的责任。希望今天的科普内容能够切实给大家带来一些有价值的帮助，感谢大家的关注和聆听。