摘要：今天早上被一则消息刷屏了，礼来公布了GLP-1小分子激动剂orforglipron的III期临床试验结果——ACHIEVE-1研究对比了orforglipron和安慰剂在成人2型糖尿病患者中的安全性和有效性。对于入组前90天未使用降糖药且未接受胰岛素治疗的2型

今天早上被一则消息刷屏了，礼来公布了GLP-1小分子激动剂orforglipron的III期临床试验结果——ACHIEVE-1研究对比了orforglipron和安慰剂在成人2型糖尿病患者中的安全性和有效性。对于入组前90天未使用降糖药且未接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者（HbA1c 7.0%-9.5%，BMI≥23kg/m²），orforglipron治疗40周后A1C降幅优于安慰剂。

有的时候觉得，这个世界就是这么的神奇，前几天辉瑞刚公告停止自己的GLP-1靶点小分子药物的研发，没过几天，礼来的小分子III期临床试验就公告成功了，每个人的悲欢各不相同。不过口服小分子GLP-1激动剂如果能获批上市，要如何定位呢？GLP-1这个靶点从代谢的角度打通了糖心肾，未来还有可能打通脑（阿尔兹海默症）、肝（MASH）等等，小分子能否实现多肽注射剂的各种可能性呢？司美格鲁肽口服给药跨出从注射到口服的关键一步，但这一步也存在一些问题，比如由于多肽胃肠道吸收效率低导致的给药剂量增大。口服小分子路线规避了多肽口服吸收效率低的问题，但会不会产生普通小分子靶向药的脱靶问题也需要关注。

从仿制的角度来看，小分子药物的价格相对来说比较容易控制，司美格鲁肽专利到期后生物类似药/改良型化药集中上市价格会被打到什么程度，从供求关系的角度出发，如果大家集中在院内渠道，价格的踩踏很难避免。那个时候，片剂由于成本限制还有没有竞争力就需要仔细想一下了。连带着的，口服小分子药虽然制造成本上可能比较容易控制，但从创新药的定价角度看，定位能不能找准需要重点关注。现在双靶点的成药性已经得到验证，三靶点也在路上，月制剂应该也不远了，在如此频度下的小步快走式创新下，留给小分子药物的定位在哪里，值得未来持续关注。

然后想聊一下今天看到的新版《挂网共识》中两个我比较关注的点，一个是关于委托生产ABC证企业的挂网价，原来是——“多家 B 证企业委托同一家C 证企业生产同种药品，考虑其质量控制等方面存在实质性的强关联关系，按照常规方式申报挂网时，视为同厂牌药品判断差价比价关系，其中，C 证企业同时也是 A 证企业的， 判断差价比价关系时，同等条件下应优先选择 A 证企业的挂网价格作为其他 B 证企业挂网价格的比较锚点。”我最早看到这条规定的时候就觉得很不合理，新版取消了。

第二点是关于集采中选企业在非供应企业的价格——“按不高于中选价格的1.5倍或同品种最高中选价挂网。”前段时间第十一批国采规则调整传闻全网传的时候，我印象中有一点是集采中选企业挂网价趋于统一（当然也可能是我记错了），我的理解是这一条是在为未来的医保支付标准铺路。如果价格治理的四同、三同是企业自己跟自己比，那二同就是同药品名企业和企业比，有大咖说二同的实施难度很高。实际上，如果医保支付标准确立了，那二同也就从支付角度上实现了。本次挂网公示和十一批集采之间细微的差异，不知道未来到底向哪个方向发展。

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来源：狂想回归现实