摘要：2010年，上海交通大学医学院附属瑞金医院与中国疾病预防控制中心慢病中心选取具有全国代表性的成人样本98658人，以此分析中国成人糖尿病流行与控制现状。

糖尿病是一组有着多病因，以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖的成因包括胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有。

由此可将糖尿病分为1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)，其中2型糖尿病约占到糖尿病患者总数的90-95%。

近年来，随着经济的发展与人们生活水平的提高，饮食结构以及生活习惯变化，全球T2DM的患病率逐年上升。

T2DM的威胁不仅仅局限于发达国家，发展中国家所面临的挑战也日趋严峻。有报告估计我国成人糖尿病患者数量超过1亿。

2010年，上海交通大学医学院附属瑞金医院与中国疾病预防控制中心慢病中心选取具有全国代表性的成人样本98658人，以此分析中国成人糖尿病流行与控制现状。

结果显示：2010年中国18岁及以上成人糖尿病的患病率为11.6%，糖尿病前期的率为50.1%；相当于1.139亿糖尿病患者和4.934亿糖尿病前期人群。

糖尿病的知晓率、治疗率和控制率分别为30.1%、25.8%和39.7%。我国糖尿病的控制现状不容乐观，这将会给公共卫生系统带来极大的压力。

为了应对这一严重威胁我国公共健康的疾病，我们需要更多有效治疗糖尿病的方法。上世纪90年代，减肥手术被发现能很好控制血糖，作为一种新兴的手段被越来越多地用于治疗2型糖尿病。

本文将就糖尿病的手术治疗及其机制展开综述。2型糖尿病的外科手术治疗最早起源于肥胖症的外科治疗实践。肥胖症的外科的外科治疗最早始于上世纪中叶。

而减肥手术最早被应用于糖尿病治疗则要追溯到上世纪90年代，Pories等人经过长期的实践和追踪发现了肥胖症合并2型糖尿病患者在施行减肥手术后，体重和血糖都得到了很好的控制，他们首次提出了减肥手术可以缓解或治愈糖尿病。

自此糖尿病的外科治疗开始了快速的发展，经过诸多外科专家的努力，发展出了数十种术式：

包括袖状胃切除术(SG)、可调节胃束带术(AGB)、胆胰转流术(BPD)、胆胰转流术联合十二指肠转位术(BPD-DS)、Roux-en-Y胃转流术(RYGB)等。

在腔镜技术兴起后，结合腔镜技术创伤小、恢复快、安全性好、患者接受度高的特点又发展出腹腔镜可调节胃捆绑术(LAGB)、腹腔镜袖状胃切除术(LSG)、腹腔镜胆胰转流术（LBPD）、腹腔镜“Y”型胃旁路术（LRYGB）等。

经过长期的临床实践，减肥手术治疗2型糖尿病渐渐被学界所接收。

2011年，国际糖尿病联盟(IDF)建议把BIM＞35kg/m2作为T2DM的手术指征，我国则在《中国２型糖尿病防治指南》(2010版)中将减肥手术纳入T2DM治疗措施。

虽然肥胖症及2型糖尿病的外科治疗在临床上取得了巨大成功，但学术界对减肥手术治疗2型糖尿病的机制仍存有争议。

限制性手术主要包括袖状胃切除术(SG)、腹腔镜可调节胃捆绑术(LAGB)、胃内水球置入术(BIB)等。

目前在外科领域较为常用的是LAGB，该手术的是于1993年最早开展。

该术式由于具有可逆性、可调性、微创性等优点，根据Buchwald等人的报道：LAGB对T2DM的治愈率和改善率分别为56.73%和38.10%。

不难看出，这类术式治疗T2DM机制主要是手术能够减小胃容量，产生饱腹感，进而减少摄食量。但有报道指出非手术和手术手段在降低相同的质量时,手术在降糖方面更具有优势。

其原理可能是限制性手术切除了部分胃底，从而减少ghrelin分泌，这能够改善胰岛β细胞的功能。

大量研究已经证实减肥手术带来的胃肠道解剖结构改变、食糜进入胃肠道不同部位时间顺序的改变，都可以引起一系列肠道激素的改变。

而这其中最重要的是GIP与GLP-1，围绕着这两种激素，分别产生了“前肠学说”和“后肠学说”。前肠学说认为减肥手术后GIP分泌减少与降糖作用密切相关。

GIP是一种由K细胞分泌的激素，其生理作用包括：1、与β细胞表面的GIPR受体结合刺激胰岛素的合成和分泌,并提高β细胞的增殖和存活能力。

2、促进胰升高血糖素样肽-1(GLP-1)分泌。研究表明食糜中所含有的葡萄糖和脂肪，在通过十二指肠和近端空肠时，能够刺激K细胞，引起GIP分泌增多，进而刺激胰岛素过度的分泌，是得外周组织对胰岛素敏感性降低、胰岛素抵抗，最终导致血糖增高。

前肠学说认为部分减肥手术如RYGB、DJB等造成胃肠道解剖结构改变使得食糜能够绕过十二指肠和近侧空肠，从而引起GIP分泌减少最终到达控制血糖的效果。

然而目前这一学说还存在较大争议。有报道提到胃转流手术后GIP分泌并没有减少，甚至出现分泌增加。

另外，在滴鼻回肠间置术(IT)和十二指肠旷置的DJB后，发现这两种术式体重的减轻、血糖改善差异均无统计学意义(P>0．05)。

这些矛盾都提示了前肠学说可能不是手术降糖的主要机制，需要我们进一步深入研究。后肠学说则认为手术后GLP-1分泌的增加是手术治疗糖尿病的可能机制。

GLP-l是一种由结肠和回肠黏膜的L细胞分泌肽类激素，其主要作用包括：

血糖较高时能肠促胰岛素分泌作用，其分泌作用随着血糖下降而减弱，因此其降血糖作用具有自限性；促进B细胞再生和抑制其凋亡；加速胰岛素的合成；增强外周组织对胰岛素的敏感性；抑制胰高血糖素的分泌；降低食欲和延迟胃排空等。

后肠学说认为：减肥手术改变了食物走行路径，使得食糜提前进入末段小肠，从而刺激回肠末段的L细胞，促进GLP-1分泌增加，进而引起胰岛素分泌增加等一系列生物学效应。

从而发挥降糖作用，并使得2型糖尿得到控制或治愈。目前后肠学说得到了临床和实验上的强有力支持。其他的肠道激素包括Ghrelin、神经肽YY(peptideYY，PYY)、胆囊收缩素(CCK)。

Ghrelin是一种脑肠肽，主要由胃底部的X/A类细胞合成。大量研究已证实,ghrelin可以促进生长激素的分泌,还具有增加体重及调节能量代谢的作用。

Cummings等首先报道了胃肠转流术后ghrelin浓度降低。HansE.发现袖状胃切除术（SG）和胃旁路术（GB）能明显减少GK大鼠的餐后ghrelin水平。

然而也有文献指出ghrelin浓度在术后无明显变化.另外，国内外多篇文献都提到了随着术后时间的延长，ghrelin浓度的反弹甚至超过术前水平。

这些可能与术后残胃的扩张有关，仍需要我们进一步探究。PYY的主要生理作用是减少循环中的游离脂肪酸抑制脂解作用，增加善胰岛素的敏感性而改善血糖。

有报道证实GBP术后PYY有显著升高。胆囊收缩素(CCK)是由十二指肠和空肠的I细胞分泌的一种多肽，具有刺激胆囊收缩、促胰酶分泌，促进胰高血糖素的分泌和胰腺B细胞的增殖等功能。

在一组临床试验中发现：在对2型糖尿病患者注射CCK后，血液胰岛素水平升高及餐后的血糖降低。

目前已知的脂肪因子主要包括瘦素、脂联素、游离脂肪酸，丝氨酸蛋白酶抑制剂等。主要由脂肪细胞分泌，参与人体内多种代谢过程。

研究证实脂肪因子与胰岛素受体的表达有关，多种减肥手术后均可观测到脂肪因子水平的变化。故有部分学者认为脂肪因子是减肥手术起作用的原因。

瘦素(leptin)是一种的蛋白质类激素,主要由白色脂肪组织分泌。可以通过刺激下丘脑饱食中枢或直接作用于脂肪细胞减少脂肪合成，降低机体内脂肪沉积。

亦有研究指出瘦素可能增加脂肪的氧化作用，增加葡萄糖氧化供能，从而降低血脂、血糖水平。

脂联素是脂肪细胞分泌的脂肪特异蛋白,研究显示减肥手术后瘦素水平下降、脂联素水平升高，提示脂肪因子可能具有间接的降糖作用。

Fang的研究认为RYGB术后，GK大鼠的脂联素水平升高，这通过减少了胰岛细胞的凋亡而起到降糖作用。这些研究均证实了脂肪因子和减肥手术的降糖作用有关。

Hotmamisligil于2006年首次提出代谢性炎症的概念，现在有学者认为2型糖尿病是代谢性炎症性疾病，炎症信号通路持续激活和胰岛细胞炎症反应与胰岛素抵抗、肥胖和2型糖尿病的关系密切。

减肥手术炎症应答减弱可以与其减少食物源性炎症因子的摄入有关。有报道胃转流手术后，促炎性因子对下丘脑-垂体-肾上腺轴的刺激，使ACTH水平下降，因此术后血糖逐渐恢复正常。

这些都说明手术后炎症因子的改变可能是降糖的机制之一。目前外科手术治疗糖尿病的疗效要优于传统内科保守治疗。

然而外科治疗在增加患者额外治疗费用的同时，又给患者带来一些不可避免术后并发症。

这些问题都降低了糖尿病患者的依从性，使得手术治疗糖尿病的应用价值打了折扣。

值得注意的是近年来，随着外科治疗糖尿病的机制被逐步阐明，一些替代外科治疗的药物例如GLP-1类似物被成功应用。

因此通过对手术治疗糖尿病的机制进行研究，我们就可能使用药物或其他无创治疗手段模拟手术治疗效果,从而避免手术带来的合并症的发生,这将是未来研究的一个重点。

来源：Mr刘聊健康