摘要：在上一期中，我们见证了20世纪后半叶骨-髌腱-骨（BPTB）移植物确立“金标准”地位，以及腘绳肌腱（HT）移植物的崛起，自体移植物重建技术日趋成熟。然而，真正将前交叉韧带（ACL）重建手术推向现代化、精细化和微创化新纪元的，是关节镜技术的引入和普及。这一革命性
在上一期中，我们见证了20世纪后半叶骨-髌腱-骨（BPTB）移植物确立“金标准”地位，以及腘绳肌腱（HT）移植物的崛起，自体移植物重建技术日趋成熟。然而，真正将前交叉韧带（ACL）重建手术推向现代化、精细化和微创化新纪元的，是关节镜技术的引入和普及。这一革命性的进步不仅改变了手术方式，也极大地推动了骨隧道建立和移植物固定等相关技术的革新。
虽然关节镜的雏形可以追溯到更早，但其在膝关节外科的广泛应用始于日本的渡边正毅医生等先驱在20世纪60、70年代的推广。对于ACL重建而言，一个标志性的事件发生在1980年4月24日，英国剑桥的戴维·丹迪（David Dandy）医生实施了记录在案的首例“关节镜辅助下”的ACL重建术。当时他使用的是碳纤维合成韧带，并结合了关节外加固术。
早期的关节镜ACL手术极具挑战性。手术视野依赖于医生直接通过镜体观察，缺乏现代的摄像头和监视器系统，这不仅操作困难，还增加了手术区域污染的风险。然而，技术的潜力是巨大的。随着专门为关节镜手术设计的器械，如各种精确的钻孔导向器（Drilling Jigs）、偏置瞄准器（Off-set guides）以及微型摄像系统和高分辨率监视器的出现，关节镜手术变得更加精准、安全和可靠。
手术方式也随之演变。最初，关节镜主要用于观察和辅助部分操作（如在镜视下建立胫骨隧道，但股骨隧道仍需小切口完成），这被称为“关节镜辅助”技术。随后，外科医生们发展出了通过关节镜入口完成所有关键操作的技术，如单切口技术（Hardin等人，1992年），最终实现了“全关节镜下”（All-inside是更现代的概念，但趋势是完全通过镜下完成）的操作。
关节镜带来的好处是显而易见的，并很快得到了研究证实。与传统开放手术相比，关节镜手术切口小、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、关节活动度恢复更好、并发症更少，且外观更佳。这场“微创革命”不仅彻底改变了ACL重建，也深刻影响了整个膝关节外科领域，使ACL重建成为骨科最成功的手术之一。到20世纪90年代末，关节镜下ACL重建已基本取代开放手术，成为全球范围内的标准术式。
关节镜提供的清晰、放大的视野，使得外科医生能够更精确地定位和建立骨隧道，力求恢复ACL的解剖止点。这也促进了骨隧道建立技术的不断演进，以适应关节镜下的操作。
从关节外到关节内: 早期的关节镜辅助手术中，股骨隧道的建立通常仍需在关节外进行定位和钻孔（Outside-in, OI），有时甚至需要一个额外的小切口。后来，随着特殊导向器的发展，医生们可以在关节镜监视下完成OI钻孔。关节内技术的兴起: 为了实现更彻底的微创和单切口操作，关节内建立股骨隧道的技术应运而生。经胫骨隧道技术（Transtibial, TT）: 通过已经建立好的胫骨隧道，将导针和钻头伸入关节腔来定位和钻取股骨隧道。这种方法操作相对直接，但其缺点是股骨隧道的位置受胫骨隧道角度的限制，容易导致股骨隧道过于垂直，可能影响膝关节的旋转稳定性。经前内侧入路技术（Anteromedial Portal, AMP）: 通过膝关节前方的一个辅助穿刺口（通常是器械入口）置入导针和钻头来建立股骨隧道。这种技术可以独立于胫骨隧道定位股骨隧道，更容易实现更水平、更符合解剖的股骨隧道位置， 但对操作技巧和视野要求更高，且存在损伤股骨内髁软骨或后壁爆裂的风险。关节外定位内钻技术（Outside-In Retrograde Drilling, OI-RD）: 结合了关节外精确定位和关节内反向钻孔的技术。关节镜使这些不同的骨隧道建立技术成为可能，并引发了关于哪种技术更能实现“解剖重建”的持续讨论和研究。
关节镜手术的微创特性，也对移植物的固定方式提出了新的要求——需要在有限的空间内实现牢固可靠的固定。幸运的是，固定技术在这一时期也取得了革命性突破。
界面螺钉（Interference Screw）: 1983年兰伯特（Lambert）提出的界面固定概念，即用螺钉将移植物挤压固定在骨隧道壁上，被证明是一种非常有效的固定方式，尤其适用于BPTB的骨块固定。黑坂（Kurosaka）等人在1987年的研究进一步证实了特殊设计的界面螺钉的优越性。随后，金属及可吸收材料的界面螺钉被广泛应用，并发展出适用于固定软组织移植物（如HT）的特殊设计（如RCI®螺钉）。界面螺钉提供了强大的初始固定强度，允许早期负重和活动。悬吊固定（Suspensory Fixation）: 这是另一大类重要的固定技术，尤其适用于软组织移植物。1994年，罗森伯格（Rosenberg）和斯克拉（Sklar）发明了Endobutton®，它像一个纽扣一样卡在股骨外侧皮质上，通过高强度缝线环将移植物悬吊在骨隧道内。Endobutton®因其固定可靠、操作相对简单、对移植物类型通用性强等优点而大受欢迎，成为最经典的悬吊固定装置之一。基于类似原理的Transfix®（通过横穿销钉固定）等装置也相继问世。悬吊固定提供了远离关节面的牢固锚定点。这些先进固定技术的出现，解决了关节镜下操作的固定难题，确保了移植物的早期稳定性，为现代ACL重建的成功和快速康复流程奠定了基础。
关节镜技术的引入无疑是ACL重建发展史上的一次伟大革命。它将手术从大切口的开放时代带入了精细操作的微创时代，显著改善了患者的治疗体验和恢复速度。伴随着关节镜的普及，骨隧道建立技术和移植物固定方法也经历了深刻的变革与创新，使得ACL重建手术更加精准、可靠和成功。一个以关节镜为基础、以可靠自体移植物和先进固定技术为支撑的现代ACL重建框架在20世纪末基本成型。然而，追求完美的脚步并未停止，进入21世纪，外科医生们将目光投向了更深层次的挑战：如何更完美地模拟自然韧带的功能？如何解决旋转不稳的残余问题？
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