摘要：肛裂是肛肠常见疾病，临床上发病率仅次于痔，以青壮年为主。表现为肛缘与齿线之间肛管皮肤的纵行全层裂创。症状包括疼痛、出血、便秘、肛门瘙痒多见。

肛裂是肛肠常见疾病，临床上发病率仅次于痔，以青壮年为主。表现为肛缘与齿线之间肛管皮肤的纵行全层裂创。症状包括疼痛、出血、便秘、肛门瘙痒多见。

疼痛为最主要最典型症状，并且其疼痛具有周期性性，其疼痛也可放射至其他肛周部位。肛裂按照病程划分为两类，即早期和陈旧性肛裂。

早期肛裂发病病程较短，裂口创面底浅颜色鲜红，边缘软而整齐；陈旧性肛裂，溃疡底色淡白，创面可见内括约肌纤维显露，常伴有哨兵痔或皮下瘘。

三期分类法根据裂口所处阶段将肛裂分为Ⅰ期、II期、III期。

关于肛裂的发病机制，现代解剖学及影像学研究归咎于肛门内括约肌(IAS)张力的增加。

肛门内括约肌总是处于部分收缩状态，只有在直肠扩张时才会通过直肠括约肌反射而放松。

内括约肌的紧张性收缩有大量的肌源性成分，但很大程度上是由来自腰椎第五节段的交感神经通过腹下神经支配的。

大量的机制研究证据表明肛裂或与内括约肌功能异常有关。

非药物治疗

避免便秘的理念在当今肛裂患者中仍然很适用，在过去的十年中，肛裂的首推治疗模式建议转向保守措施，减少对持续性和慢性病变的手术干预。

目前所有肛裂的治疗都集中在解决肛门静息压力异常高的问题上。

药物治疗

硝酸甘油（GTN）作为一种有机硝酸盐化合物，通过与细胞受体结合，可以释放一氧化氮进行神经元传递，被视为化学性括约肌切开术。

GagliardiG报道使用GTN持续治疗6周患者收益最大，连续用药40天与80天在治愈率和改善症状方面无明显差异。

而另一项研究显示GTN软膏在肛周和肛门内应用时头痛的发生率和严重程度无显著差异。

Emile等研究显示米诺地尔治疗30例和GTN乳膏治疗32例，肛裂愈合率分别为23例(76.7%)和15例(46.9%)，愈合时间分别为（4.1±1.9）周和（5.3±2.7）周。

钙离子通道阻滞剂（CCB）通过抑制钙离子进入细胞而舒张血管，缓解括约肌痉挛状态，口服和外用皆可。

Agrawal等报道口服硝苯地平和外用硝苯地平软膏的治愈率分别为76.33%和90%，主要副作用是头痛，发生率分别为5%和3%。

临床研究证实，CCB的治愈率与硝酸甘油相当，且副作用更少。

Jonas等人评价了地尔硫卓对硝酸甘油治疗失败的肛裂的疗效，结果显示地尔硫卓将肛门静息压力降低了20%，有49%使用硝酸甘油失败的患者在8周内肛裂愈合。

研究显示硝酸甘油治疗的头痛发生率为16.6%，硝苯地平治疗为6.9%，随访8周后硝酸甘油治愈率为60%，硝苯地平为82.5%。

Khan等184例随机对照研究表明地尔硫卓的治愈率为80.4%，硝酸甘油的治愈率为62%，且前者在减轻症状方面比后者疗效更好。

而Alvandipour等将88例慢性肛裂患者随机外用米诺地尔与外用地尔硫卓治疗，结果显示在减轻疼痛，减少出血，促进愈合方面两组无显著差异。而米诺地尔组中有两名患者发生过敏。

肉毒杆菌毒素（BT）通过阻断抑制内括约肌的外源性胆碱能神经，可以松弛高张括约肌。BT注射治疗肛裂的剂量和部位尚未标准化。

Pilkington等的一项随机试验研究表明在促进愈合方面，在裂口单侧注射与双侧注射同样有效。在1年随访内，单侧注射比双侧注射在改善疼痛方面更有效。

单次单侧注射到肛裂敏感区域比两次注射更容易被患者耐受。RavindranP回顾研究103例接受高剂量BT治疗与55例接受低剂量BT治疗患者，高剂量组患者满意度较高(90%vs78%)，长期复发率明显较低。

Berkel报道27名接受BT治疗和33名接受硝酸异山梨酯软膏治疗的慢性肛裂患者，9周后分别有18名和11名获得治愈，1年后的复发率分别为28%和50%。

手术治疗

急性肛裂在超过6-8周的时间里仍未治愈，反复发作，就形成为慢性肛裂。慢性肛裂通过手术可以获得比非手术治疗更高的治愈率和更低的复发率。

目前针对肛裂的手术方式多种多样，且从当前中外学者的临床研究和文献报道来看并没有一种手术方式可以达到损伤最小，避免并发症的同时可以防止肛裂复发。

肛门扩张术：通常患者采取截石位，术者以双手各一指作用于肛门点3点位和9点位内括约肌以上，不作用于外括约肌，向外扩张内括约肌2-3分钟。

据研究报道，在对428例药物治疗失败的肛裂患者进行肛门扩张，随访6个月后，95%以上的患者肛门伸展效果良好。

Nielsen等人在术后使用肛门内超声扫描显示，括约肌损伤的发生率高达65%，12.5%的患者出现轻微的肛门失禁。现今临床应用较少。

肛门内括约肌(IAS)是一个不随意肌纤维环，是直肠环状平滑肌层最低的延续。IAS的厚度约为4-5mm。它接受直肠上交感神经丛和腹下交感神经丛的自主神经支配。

由于IAS是由不随意肌组成的，它在静止时保持恒定的最大收缩状态，产生55%至60%的静息肛管压力。切断内括约肌松解痉挛是这一手术的基本思路。

（1）后正中内括约肌切开术：后正中内括约肌切开术是治疗慢性肛裂的较早的手术方法之一，它直接在肛裂的溃疡面上操作，可达到较满意和快速缓解症状的目的。

但由于它独特的并发症，即切口愈合时在后中线留下锁孔样畸形，导致切口难愈合。（

2）侧位内括约肌切断术（LIS）：作为目前美国结直肠外科医师协会推荐的首选手术方式，到目前为止，还没有一种非侵入性治疗能够显示出与LIS相当的治愈率，其治愈率高达95%，患者满意度高。手术方式分为开放式和闭合式两种。

对于哪种手术最终效果更好还存在争议。AlSanabani等比较了100例闭合式LIS和105例开放式LIS，闭合式有较高的复发率，且术后发生6例低位肛瘘并发症。

而另一项随机试验得出结论，闭合式比开放式更有效、更便宜、并发症发生率更低、住院时间更短。AcarT等为了评价开放式LIS的安全性，对417例慢性肛裂患者进行回顾性研究。

复发15例(3.6%)，有8例(1.9%)患者出现失禁(4例伴有气体，4例伴有液体)。后期随访有3例患者有永久性液体失禁。

GargP等人的荟萃研究也显示LIS在诸多治疗手段中治愈率最高，但是术后失禁的长期风险高达14%。Nessar报道LIS术后6个月随访期间无一例患者出现大便失禁。

Youssef等研究比较经皮神经电刺激和LIS，报道LIS在随访1年后拥有较高的治愈率以及低复发率。

（3）后侧位内括约肌切断术（PLIS）：为了更大程度地降低静息肛门压力，从而更快地愈合和更好地缓解症状，同时避免锁孔畸形的风险。

Alawady等采用一项随机对照研究比较LIS组和5点钟位后外侧内括约肌切开术(PLIS组)在肛裂愈合、症状改善和并发症方面的疗效。共纳入患者80例(女性49例)。

PLIS组愈合时间明显短于LIS组(4.1±1.7vs5.8±1.4周)。2例(2.5%)PLIS组患者和6例(10%)LIS组患者术后出现轻度失禁。PLIS组术后平均静息肛压下降明显高于LIS组。

PLIS术后发生大小便障碍的频率低于LIS组。而且两种手术治愈率之间没有显著差异。

肛门推移皮瓣（AAF）特别被推荐用于失禁风险较高的患者，如老年患者、糖尿病患者、经产妇、肠易激患者以及内括约肌切开术后复发的患者。

肛门推移皮瓣是一种旨在用血运循环良好的健康带蒂皮瓣组织替代裂口上慢性纤维化肉芽组织的技术。

王振宜等报道用肛裂切除术和肛裂切除黏膜皮瓣下移术治疗陈旧性肛裂各60例，结果显示后者可以显著缩短疗程，改善术后疼痛。

Patti等结果表明，对于内括约肌压力高于和低于正常压力的慢性肛裂患者，应用AAF行肛裂切除术都是一种安全有效的手术方式。

研究显示“LIS+皮瓣”组相较于常规LIS，在术后疼痛、术后创面愈合方面更具优势。肛裂作为一种肛肠多发病，可迁延为慢性疾病，其疼痛对患者造成的痛苦极大影响其生活质量。

针对不同病程时期的肛裂，中西医都可采多样的治疗手段。非手术治疗越来越被学界推崇。中医对于早期肛裂的治疗方法有着独特的优势，内服外用皆有良好的疗效且无药物的副作用。

慢性肛裂有多种手术方式可以选择，各种手术方式都有其独特的优势与缺点，哪种手术方式最佳尚无定论。

因此在肛裂的治疗上值得我们继续探索，以期完美解决当前治疗存在的并发症和复发率问题。

来源：张医生健康杂谈