摘要：该疾病因膝关节退行性变造成膝关节骨赘增生、关节间隙变窄、关节畸形及负重疼痛，限制患者的下肢活动能力，可对患者的工作、生活造成严重困扰。

膝骨关节炎（KOA）作为骨科常见病之一，已成为造成50岁以上人群中继心血管疾病之后的第二位致残因素。

该疾病因膝关节退行性变造成膝关节骨赘增生、关节间隙变窄、关节畸形及负重疼痛，限制患者的下肢活动能力，可对患者的工作、生活造成严重困扰。

该疾病不仅造成患者生活水平极度降低，同时会造成严重的社会影响。

随着社会老龄化的进展，全球已有超过3.5亿骨关节炎患者，其中膝骨关节炎患者超过30%，50岁以上男性中有60%-70%患有该疾病，严重制约社会劳动力，每年因其造成的经济损失高达54.6亿美元。

KOA畸形主要以膝内翻畸形为主，目前早期KOA治疗手段以缓解症状、延缓疾病进展等保守治疗为主，中晚期KOA主要以手术治疗为主。

主要手术方式包括：胫骨高位截骨术（HTO）、全膝关节置换术（TKA）、膝关节单髁置换术（UKA）。

HTO可通过调整下肢力线，由内翻膝压力集中、退变严重的内侧间室转移至炎症反应较轻的外侧间室，为内侧间室软骨、半月板及周围软组织的恢复提供条件，从而达到缓解KOA症状、提高患者运动水平的目的。

该术式于1958年由Jackson等提出，随后经过Coventry等人的不断努力将该技术广泛传播，因被认为较膝关节置换术存在手术技术要求高、结果不可预期性大，以及存在较多并发症的缺点，于20世纪七十年代被膝关节置换术逐渐取代。

随着内侧开放楔形截骨技术的更新、特殊设计锁定钢板的普及，于20世纪九十年代HTO手术效果又逐渐被认可。

TKA对晚期骨关节炎的良好疗效，且随着手术技术进步、假体设计理念的更新，假体在位率显著提高。

但据Jacobs和Riddle等报道，仍有约20%行TKA的患者在随访过程中显示不满意，尤其是年级较轻、运动需求较大的人群。

HTO被认为存在软组织创伤小、保留膝关节骨性结构、不影响膝关节活动度和稳定性的优点。

HTO的首要目的是将膝关节内翻畸形矫正为轻度外翻，缓解因膝关节内翻畸形造成的内侧间室压力增加，从而减轻局部炎症反应，为内侧间室软骨重建提供条件，达到延缓骨关节炎进展、延迟行膝关节置换手术的目的。

HTO次要目的是改变膝关节内翻畸形患者轴向对线，改善因轴向对线不良造成的膝关节剪切力增加、韧带不平衡问题。合适的患者人群选择是HTO手术成功的关键。

HTO最理想的适应症是有症状并经保守治疗无效的膝关节内翻畸形、单间室病变，合并膝关节活动度及韧带情况良好的患者。

临床中绝大多数行HTO的患者是因为膝关节内侧间室病变。

HTO的禁忌症包括：膝关节活动度15°的屈曲畸形，重度KOA（≥III级，Ahlback分级），关节不稳或横向移位大于1cm，拟矫形角度>20°，严重的髌股关节或外侧间室退变，炎症性关节炎（如类风湿性关节炎），合并其他部位活动性感染等。

年龄在HTO适应症影响方面存在较大争议，2004年由国际关节镜、膝关节外科和骨科运动医学会发布的指南中认为，理想的HTO手术年龄为40-60岁。

此外，部分研究认为HTO通过截骨矫形可帮助韧带重建，行截骨矫形手术的同时结合微骨折或治疗早期骨关节炎的软骨手术对于小于40岁的患者获益更大。

Wang等对影响垫片型MOWHTO治疗膝关节内侧骨关节炎疗效的因素进行了研究，结果表明年龄>70岁是手术后临床结果较差的重要因素。

结果可能与老年患者肌力恢复较慢、截骨愈合所需时间较长、术后下肢深静脉血栓形成、肺功能下降等因素有关。

另一些研究显示与年轻患者相比，高龄患者的短期获益相似，但远期获益更少。研究表明，HTO治疗的有效性与年龄因素无关，因此，HTO的适应症无需考虑与年龄有关的问题。

另一位来自于韩国的研究回顾了平均年龄为55岁的107名患者，对其术前年龄、软骨状态进行评估后行MOWHTO，术后随访时间全部超过2年，随访期间对患者进行影像学评估后认为影响HTO术后结局的因素是软骨状态，而不是年龄。

在临床实践中，患者人群的选择并非只依据年龄，但考虑到老年患者运动水平偏低、骨关节炎常累及多间室、骨愈合和矫形角度丢失等风险发生率较高，对于HTO手术，我们更倾向于选择相对年轻、活动水平需求较高的患者。

因担心术前BMI过大可能会造成HTO术后畸形复发、胫骨铰链断裂等并发症风险增加，BMI过大往往被认为是HTO手术的相对禁忌症，但对于BMI是否为HTO手术禁忌症的观点仍存在争议。

Howells等人发现在BMI>30的患者中，HTO术后5年的膝关节评分相对更差，超重患者可能面临更高的骨不连风险。

然而，Wu等对123名行MOWHTO手术的患者进行了研究，将该患者人群分为正常BMI组、超重组和肥胖组。

在术后随访2年期间对软组织激惹、伤口感染、骨不连、改行TKA以及膝关节WOMAC评分等方面进行评估后认为，三组间差异无统计学意义，该结果与部分报道结论相同，他们声称BMI与HTO术后结局无关。

患者的准备

术前除需要明确KOA诊断外，记录患者的性别、年龄、膝关节外伤或手术史及术前运动情况同样重要，此外需除外严重的心脑血管疾病、身体其他部位感染。

术前戒烟对于术后恢复有重要意义。查体时需确认患膝活动度、内翻畸形程度、半月板退变情况、前后交叉韧带及侧副韧带稳定性。

此外需要注意的是髋关节也可对同侧膝关节应力分布造成影响，站立位时髋关节内外翻可造成膝关节内外侧间室压力分布异常，进一步导致膝关节HTO术后畸形复发、矫形过度或不足。

故术前髋关节查体也应引起足够重视，若术前发现下肢肌无力、髋关节僵硬或强直，需在HTO术前进行治疗。

影像学检查

术前需拍摄标准膝关节负重正侧位、负重位下肢全长X光片及膝关节MRI，必要时可拍摄应力位X光片。

膝关节内侧间隙情况可于膝关节负重位X光中评估，下肢畸形来源及畸形程度可于下肢全长X光中评估，髌骨高度可于膝关节侧位X光中测量，关节内软骨、半月板及韧带情况可在膝关节MRI中反映。

此外，可于X光中测量髋膝踝角（HKA，负重位下肢全长X光中股骨机械轴与胫骨机械轴连线的夹角）、股骨远端外侧角（LDFA，负重位下肢全长X光中股骨机械轴与股骨内外侧髁远端外侧夹角）、胫骨近端内侧角（MPTA，负重位下肢全长X光中胫骨机械轴与胫骨平台内侧夹角）、

关节线会聚角（JLCA，负重位下肢全长X光中胫骨平台与股骨内外侧髁远端外侧夹角）、胫骨平台后倾角（PTS，膝关节侧位中胫骨平台与胫骨轴线垂线的夹角）、Kallgren-Lawrence骨关节炎分级（K-L分级）和髌骨高度（BPI）。

术前术者需详细评估患者KOA的严重程度、下肢畸形来源及适合手术方式，需要注意的是，术前评估不能只针对影像学检查，查体也同样重要。

例如，膝关节内翻畸形合并内侧副韧带松弛时，该种情况在负重位X光中难以发现，若按常规手术将膝关节负重点转移至膝关节外侧间隙，内侧间隙会出现意料之外的间隙增大、外侧间室承重过多，即过度矫正。

当前HTO手术方式主要分为内侧开放楔形截骨术（MOWHTO）和外侧闭合楔形截骨术（LCWHTO）。两种手术方式虽然手术目的相同，但因具体手术入路及方式的差别，在手术效果、术后并发症风险等方面存在不同。

内侧开放楔形截骨术

首先于负重位下肢全长X光中划出患肢下肢机械轴线A（髋关节中心与踝关节中心连线），然后划出目标下肢机械轴b（髋关节中心与膝关节理想位置连线的延长线），确定截骨的合页顶点H。

通常为胫骨干骺端外侧皮质与胫腓关节近端水平交点，且该点通常在外侧胫骨平台软骨下骨1.5cm处。

以合页顶点H为圆心、合页顶点H与踝关节中心B连线为半径划圆，该圆与目标机械轴b的交点即为目标踝关节中线b，合页顶点H与踝关节中心B、合页顶点H与目标踝关节中心b两线的夹角α即为MOWHTO术中矫形角度。

外侧闭合楔形截骨术

首先于负重位下肢全长X光中划出患肢下肢机械轴线A（髋关节中心与踝关节中心连线），然后划出目标下肢机械轴b（髋关节中心与膝关节理想位置连线的延长线），确定胫骨内侧截骨点H，通常为胫骨结节中下水平的内侧皮质，该点通常在内侧胫骨平台软骨下骨2.0-2.5cm处。

以点H为圆心、点H与踝关节中心B连线为半径划圆，该圆与目标机械轴b的交点即为目标踝关节中线b，点H与踝关节中心B、点H与目标踝关节中心b两线的夹角β即为LCWHTO术中矫形角度。

因LCWHTO近端截骨线位置可在下肢负重全长X光中确定其长度，故可大致计算出截骨厚度。

HTO被证实是一种在治疗KOA内翻畸形方面有效的手术方法。通过重新定位膝关节的负重轴线，HTO能够显著减轻疼痛并改善关节功能。

然而，尽管HTO展现出了优异的短期和中期疗效，该手术的长期效果及其对患者生活质量的持续影响仍然是一个复杂且多变的领域，涉及到多种变量和患者特异性因素。

来源：Mr王医学科普