摘要：肛裂是齿线以下的肛管皮肤纵行裂开后形成的缺血性溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形。肛裂的发病人数众多，在肛肠门诊的就诊患者中高居第二位，仅次于痔。

肛裂是齿线以下的肛管皮肤纵行裂开后形成的缺血性溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形。肛裂的发病人数众多，在肛肠门诊的就诊患者中高居第二位，仅次于痔。

各年龄段的患者皆可发病，尤以青、壮年人数居众，与男性患者相比，女性的发病人数会相对较多。肛裂好发于肛管的后侧，部分的女性也可发于肛管的前侧，而两侧发病者少见。

肛裂患者就诊的原因单一，往往是因为疼痛、出血及便秘等症状严重影响了患者的生活质量。

最初常因大便干燥导致肛管皮肤的撕裂，一部分患者通过调整饮食结构或及时就医后，肛管裂口通常能得到良好的恢复。

早期肛裂若不引起重视，极易发展成为慢性肛裂，撕裂后的肛管皮肤时常出血、疼痛，溃疡面经久难愈。一般认为，肛裂的本质是内括约肌（IAS）的痉挛引起的肛管正后方的缺血性溃疡。

肛裂患者排便时，容易引起肌肉的痉挛，导致肛门的剧烈疼痛，常常难以忍受，每次疼痛的持续时间无法确定，短则几分钟、长可达数小时。

肛裂患者也容易发生便后出血，一般为手纸带血或滴血，裂口的长期出血，会加重患者的紧张情绪。

便秘既可能是肛裂的诱发因素，也可能是肛裂发生后的伴随症状。长时间的便秘不仅会加重肛裂的症状，更严重地降低了患者的生活质量。

人体的肛管皮肤本身就比较脆弱，便秘患者长久排出干硬的粪块，很容易造成肛管皮肤的损伤，这也是很多早期肛裂形成的重要原因。

因此，积极改善患者的便秘症状应贯穿在肛裂治疗的始终。

一般主张对早期的肛裂患者进行基础治疗，通过饮食的调节，必要时可增加一些润肠通便的药物来纠正便秘，同时多注意肛门局部的清洁卫生，一部分的肛裂患者即能获得治愈的可能性。

对于基础治疗和药物治疗效果不理想的慢性肛裂患者，手术是一种不错的选择方式。

目前，在慢性肛裂的手术治疗中，侧方内括约肌切开术（LIS）占据重要地位。

与简单的肛裂切除术相比，LIS具有更高的治愈率；而与肛管扩张术相比，LIS所承受的肛门失禁风险也更小，是一种值得推荐的肛裂治疗术式。

随着现代社会的发展，生活水平的飞速提升，人们对就医体验和医疗服务质量也提出更高的要求，广大的医务工作者顺应时代的变迁，逐渐追求更加微创、微痛和加速康复的医疗技术。

LIS可分为开放式和闭合式两种手术方式，虽然该术式有着足够的治愈率保证，但亦存在较多的并发症。

开放式内括约肌切开术存在手术创面大、术后疼痛程严重、创面修复缓慢及创面易渗血等方面的不足；闭合式内括约肌切开术也存在皮下血肿及括约肌间引流不充分、容易诱发肛周脓肿等并发症的风险。

因此，积极寻找一种治愈率高、痛苦小、恢复快及并发症少的微创术式是慢性肛裂治疗发展的内在需求，也符合现代肛肠外科的发展趋势。

在LIS的基础上提出微型切口内括约肌松解术治疗慢性肛裂。该术式既能根治慢性肛裂，又能有效避免开放式及闭合式内括约肌切开术存在的风险与不足，值得进行临床研究和探讨。

既然肛裂的本质是高括约肌张力诱发的肛管后侧的低血流灌注，那么对于肛裂的治疗应该紧紧围绕在如何降低肛管压力，增加肛后血流供应，创造有利裂口愈合的条件。

1951年通过远端IAS的部分切开，可以从根本上降低肛门的高压状态，解除括约肌的痉挛，促进肛裂组织的愈合，从而创造性地提出内了括约肌切开术。

美国结直肠外科医师协会（ASCRS）建议：药物治疗无效的肛裂患者可选用的LIS，同样也可用于未使用过药物治疗的患者（1A强烈推荐，高级别证据）。

肛门的启闭受到IAS、EAS（分为浅部、深部和皮下部）和耻骨直肠肌等多种神经肌肉的协调和配合。

其中起主要控制作用的是EAS的深、浅两部、耻骨直肠肌及联合纵肌形成的肛管直肠环，而IAS主要起到提供80%肛管静息压的作用，简单地切断部分的IAS远端，并不会引起肛门的失禁。

吕伟光等采用内括约肌切开术治疗慢性肛裂42例全部有效，对他们进行长期随访，所有病例肛门形态功能良好，没有肛门失禁和复发的情况出现。

范树帮等认为内括约肌切开术可降低肛管压力，改善局部血液循环，促进肛裂的愈合。

内括约肌切开术自面世以来，一直是肛肠外科医生的研究热点。根据切开部位的不同，可从侧位切开或后位切开。

孙长军等发现与行后正中切开扩创术相比，行LIS的患者术后切口愈合时间明显缩短，但后者在治愈率方面比较无明显优势。

因肛门正后侧肌肉组织薄弱，血管吻合相对不足，且该处在排便时受到的压力最大，行括约肌切开后存在创面愈合较慢，甚至会形成“匙孔样”畸形，影响肛门的外观形态的风险，现在肛肠外科医生主张应尽量避免后位内括约肌切开术。

根据切开组织范围的不同，有开放式和闭合式两种方法进行内括约肌切开。

开放式的切开操作简便，术后创面能够充分引流，目前临床运用较为广泛，但亦存在不足，如：术后创面过大，开放创面的神经末梢暴露在空气中，术后大便或者换药带来的刺激常常使患者感到非常痛苦，在一定程度上影响了患者的生活质量。

此外，扩创引流切除了部分正常的肛管粘膜，新鲜的肉芽组织需从基底部开始生长，容易出现创面愈合缓慢等问题。

最后，开放的创面也容易受到大便等污染物的刺激引起创面的感染、出血和疼痛等并发症。

黄平认为闭合式内括约肌切开术在减轻患者术后疼痛、缩短创面愈合时间方面较开放式内括约肌切开术优越。

闭合式的切开虽然能有效减轻疼痛、加速愈合时间及保护肛门的外观形态，但由于肛管皮下组织及肌层之间存在着丰富的血流供应，在切断内括约肌的同时可能会或多或少造成周边微小血管的破坏，形成皮下血肿。

此外，切口完全闭合，没有对创面进行充分引流，容易引起创面积液的聚集，不利于创面的生长、修复。

其次，括约肌间是肛周感染的重要传播途径，术后的不充分引流极易造成括约肌间感染，引发肛周脓肿。

学者认为，彻底解除IAS的痉挛对肛裂的根治具有重大意义。

慢性肛裂患者在基础治疗和药物治疗效果不理想的情况下，通过切断部分的IAS，即可解除肛管的高压状态，达到快速治疗目的。

考虑到开放式外括约肌切开术存在手术创面过大、术后疼痛程度较大、创面修复缓慢及创面易渗血等方面的不足。

闭合式内括约肌切开术也存在皮下血肿、括约肌间引流不充分、容易并发肛周脓肿的风险，学者立足于括约肌切开术的基础，提出微型切口内括约肌松解术治疗慢性肛裂。

微型切口内括约肌松解术是在内外括约肌间沟位置做一长约0.5～1cm的弧形切口，因弧形切口位于内外括约肌间（括约肌间皮下仅存在一定的脂肪组织，无任何肌层穿过），完美地避开了纵行切口对EAS皮下部造成的损伤，更加注重注重肛门功能的保护。

术中所用的眼科15°刀是由高强纤维不锈钢制成，材质坚硬，刀刃薄而锋利，对组织的切割伤最小，在切断IAS的同时，不会造成对其他肌肉、组织或血管的破坏。

术中切断IAS远端的1/3大约至齿状线水平，是相对安全、有效的，既能达到降低肛管压力，根治肛裂，又不损伤肛门的括约功能。

不刺破肛管直肠黏膜，可以保护正常的肛管直肠黏膜，减轻患者疼痛，保护肛门的外观形态，缩短创面的愈合时间以及减少创面感染的发生。

术中的压迫能够起到止血，预防肛管皮下血肿的形成。若形成皮下血肿，会增加术后疼痛程度，延长患者的出院时间。

此外，括约肌间弧形切口的适当扩创，放置皮膜引流可以对肌间的创面进行充分引流，避免积液的聚集以及肌间感染的发生，为创面的修复提供了有利的条件。

微型切口内括约肌松解术和开放式内括约肌切断术均是通过松解部分IAS，达到降低肛管高压状态，增加肛后中线血流灌注，促进肛裂组织的修复的治疗目的。

两者治疗的总有效率基本保持一致，都可以作为慢性肛裂的手术治疗手段。

与开放式内括约肌切开术相比，微型切口内括约肌松解术在缩短术中用时、减少术中和术后首次排便出血、缩短创面愈合时间、减轻排便肛门疼痛程度及保持肛门外观形态等方面更具优势，是一种耗时短、痛苦小、恢复快的微创化术式，值得临床运用并推广。

来源：张医生健康杂谈