摘要：血尿是 非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）最常见的表现。与镜下血尿相比，肉眼血尿在诊断时往往与更高的疾病分期相关。对于有下尿路症状，尤其是膀胱刺激征的患者，应怀疑存在原位癌。

5.1. 患者病史

详细的患者病史采集是必要的。

5.2. 体征和症状

血尿是 非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）最常见的表现。与镜下血尿相比，肉眼血尿在诊断时往往与更高的疾病分期相关。对于有下尿路症状，尤其是膀胱刺激征的患者，应怀疑存在原位癌。

5.3. 体格检查

尽管针对性的泌尿外科检查无法确诊 NMIBC，但这仍是必要的检查项目。

5.4. 影像学检查

5.4.1. 计算机断层尿路造影和静脉尿路造影

计算机断层扫描（CT）尿路造影用于检测尿路中的乳头状肿瘤，表现为充盈缺损和 / 或肾积水。

如果无法进行 CT 检查，静脉尿路造影（IVU）是一种替代方法 [96]，但 CT 尿路造影能提供更多信息，尤其是在膀胱肌层浸润性肿瘤和上尿路上皮癌（UTUCs，包括淋巴结和邻近器官的情况）方面。

一旦检测到膀胱肿瘤，是否有必要进行基线 CT 尿路造影存在疑问，因为通过该检查获得有意义结果的发生率较低。UTUCs 的发生率较低（1.8%），但在位于膀胱三角区的肿瘤中，其发生率会增加到 7.5%。在随访期间，多发且高危肿瘤患者发生 UTUCs 的风险会增加。

5.4.2. 超声检查

超声（US）可作为体格检查的辅助手段，因为它对上下尿路的多种异常情况具有中等的敏感性。它能够对肾脏肿块进行特征性描述、检测肾积水，并观察膀胱内的腔内肿块，但不能排除血尿的所有潜在原因 。它无法可靠地排除 UTUCs 的存在，也不能替代 CT 尿路造影。

5.4.3. 多参数磁共振成像

多参数磁共振成像（mpMRI）可为膀胱癌的局部分期提供额外信息。已经开发出一种用于膀胱癌患者的标准化 MRI 报告方法（膀胱成像报告和数据系统 [VI-RADS]）[103]。一项系统评价显示，VI-RADS 评分 > 4 在预测肌层浸润性膀胱癌（MIBC）方面的合并加权敏感性为 0.78，特异性为 0.94，并且在不同经验水平的不同中心之间具有较高的可靠性。仅靠影像学方法（CT 尿路造影、IVU、US 或 MRI）无法确诊原位癌（CIS）。

5.5. 尿细胞学检查

对排尿后的尿液或膀胱冲洗标本中的脱落癌细胞进行检查，对高级别（HG）和 3 级（G3）肿瘤的敏感性较高（84%），但对低级别（LG）/1 级（G1）肿瘤的敏感性较低（16%）[105]。检测 CIS 的敏感性为 28%-100%[106]。最近一项应用巴黎系统的报告发现，该系统对 HG 疾病的敏感性为 46%[107]。细胞学检查特别适用于 HG/G3 肿瘤患者，可作为膀胱镜检查的辅助手段；它并非用于检测 LG 肿瘤。阳性的尿细胞学检查结果可能提示尿路中任何部位存在尿路上皮癌（UC）；然而，阴性的细胞学检查结果并不能排除其存在。

细胞学解释依赖于操作者，并且低细胞产量、尿路感染、结石或膀胱内灌注等因素可能会影响评估结果：不过，在经验丰富的操作者手中，特异性可超过 90%。结合人工智能算法和数字图像处理（VisioCyt 测试）可将细胞学检查对 HG 肿瘤的敏感性提高至 92%。

2022 年发布的（第二版）被称为巴黎系统的标准化报告系统重新定义了尿细胞学诊断类别，并且应始终引用完整的类别名称：

无法做出充分诊断（无诊断）；

尿路上皮癌阴性（阴性）；

非典型尿路上皮细胞（非典型）；

高度怀疑高级别尿路上皮癌（可疑）；

高级别 / 3 级尿路上皮癌（恶性）。

该系统的原则及其术语强调了尿细胞学在检测 G3 和 HG 肿瘤中的作用。巴黎系统的尿细胞学报告系统已在多项回顾性研究中得到验证 。一项前瞻性研究表明，排尿后的尿细胞学检查可用于在经尿道膀胱肿瘤电切术（TURB）前对 NMIBC 患者进行风险分层，即排尿后的尿细胞学检查对 HG 呈阴性，对 LG 疾病具有较高的特异性（93%），而 HG 呈阳性结果时预测 HG 疾病的特异性为 92%，阳性预测值为 91%。

尿液采集应遵循 5.9 节中的建议。通常，从样本中制备一张细胞离心涂片即可 [112]。对于细胞学检查结果可疑的患者，建议重复检查，因为其潜在的高级别病变风险在 24%-53% 之间 [116]。

5.6. 尿液分子标志物检测

在报告尿路细胞学检查结果时应用巴黎系统提高了对 HG 肿瘤的检测能力，因此对这些患者具有实用价值。已经开发出了许多尿液分子标志物检测方法 [117,118]；然而，目前尚无任何一种标志物被任何临床指南认可为诊断或随访的常规检查项目。

关于现有的检测方法，可以得出以下一般性结论：

与尿细胞学检查相比，其敏感性通常较高，但特异性较低 。

良性疾病和先前的卡介苗（BCG）灌注可能会影响许多尿液标志物检测的结果 [119]。

对尿液标志物检测的敏感性和特异性的要求在很大程度上取决于患者的临床情况（筛查、初次检测、随访 [高危、低 / 中危]）。

几种市售的尿液生物标志物，通过评估多个靶点以提高敏感性，已在前瞻性多中心研究中进行了测试。

在膀胱镜检查和上尿路检查结果为阴性的患者中，尿细胞学检查或分子尿液检测（如 UroVysion™（荧光原位杂交）、核基质蛋白（NMP）22、成纤维细胞生长因子受体（FGFR3）或端粒酶逆转录酶启动子（TERT）基因突变以及微卫星分析）结果呈阳性，可能提示这些患者更有可能出现疾病复发甚至进展 [125-132]。

在临床应用尿液分子标志物检测之前，应考虑其实际应用、成本效益以及体外诊断（CE-IVD）的认证问题。

5.7. 尿细胞学和标志物的潜在应用

尿细胞学和 / 或其他尿液标志物已在以下临床场景中进行了评估。

5.7.1. 膀胱癌高危人群的筛查

有报道称，在高危人群的膀胱癌筛查中，先进行血尿试纸检测，若试纸检测结果呈阳性，则进一步评估几种尿液标志物（通过反射测试评估 FGFR3 基因突变、微卫星分析、（NMP）22 以及尿液中的多重连接探针扩增（MLPA）甲基化检测）。然而，由于一般人群中膀胱癌的发病率较低，且筛查的提前期较短，这影响了膀胱癌筛查的可行性和成本效益 ]。因此，不建议对膀胱癌进行常规筛查 。

5.7.2. 血尿或其他提示膀胱癌症状患者的检查（初次检测）

目前普遍认为，目前可用的任何检测方法都无法替代膀胱镜检查。然而，尿细胞学检查或生物标志物可作为膀胱镜检查的辅助手段，以检测漏诊的肿瘤，尤其是 CIS。在这种情况下，特异性尤为重要。最近，CellDetect 和 UroVysion™在检测膀胱癌方面表现相似，且均优于细胞学检查 [136]。此外，Xpert Bladder 在检测血尿患者的膀胱癌方面，其敏感性和阴性预测值均高于细胞学检查或 UroVysion™。

5.7.3. 非肌层浸润性膀胱癌的随访

尿细胞学检查和尿液分子标志物检测在非肌层浸润性膀胱癌随访中的现状将在第 8 节中讨论。

5.8. 膀胱镜检查

乳头状膀胱癌的诊断最终取决于膀胱的膀胱镜检查以及通过冷杯活检或切除术对采样组织进行的组织学评估。通过膀胱镜检查和尿细胞学检查可怀疑存在原位癌，并通过对多个膀胱活检组织的组织学评估来确诊。

膀胱镜检查可作为门诊手术进行。与硬性膀胱镜相比，使用带有局部尿道内麻醉润滑剂灌注的软性膀胱镜可提高患者的依从性，尤其是在男性患者中 。

两项均仅纳入男性患者的随机试验表明，在软性膀胱镜检查过程中，采用 “挤压冲洗袋” 技术可显著减轻疼痛 。

图 5.1：膀胱示意图

5.9. 非肌层浸润性膀胱癌初步评估的证据总结和建议

证据总结 证据水平

膀胱镜检查是诊断膀胱癌的必要手段。 1

尿细胞学检查对包括原位癌在内的高级别肿瘤具有较高的敏感性。 2b

建议 推荐强度

采集患者病史，重点关注尿路症状和血尿情况。 强

在血尿患者的初始检查中，使用肾脏和膀胱超声和 / 或计算机断层静脉尿路造影（CT-IVU）。 强

一旦检测到膀胱肿瘤，在特定情况下（如肿瘤位于三角区、多发或高危肿瘤）进行 CT 尿路造影。 强

如果为膀胱癌的局部分期进行磁共振成像（MRI）检查，应在 TURB 前进行。 强

对有膀胱癌症状提示的患者或在监测期间进行膀胱镜检查。它不能被细胞学检查或任何其他非侵入性检查所替代。 强

如果有条件，在男性和女性患者中均使用软性膀胱镜。在男性患者中，在通过近端尿道时采用 “挤压冲洗袋” 技术以减轻操作过程中的疼痛。 强

在膀胱镜检查过程中，描述肿瘤的所有宏观特征（部位、大小、数量和外观）以及黏膜异常情况。使用膀胱示意图（图 5.1）。 强

将排尿后的尿细胞学检查作为膀胱镜检查的辅助手段，以检测高级别肿瘤。 强

对至少 25 毫升新鲜尿液或经过充分固定的尿液进行细胞学检查。晨尿不适合，因为晨尿中常存在细胞溶解现象。 强

使用第二版巴黎系统进行细胞学检查报告。 强

5.10. 经尿道切除 TaT1 期膀胱肿瘤

5.10.1. 手术策略

TaT1 期膀胱癌经尿道膀胱肿瘤电切术（TURB）的目标是准确地进行病理诊断 / 分期，并完全切除所有可见的病变。这是膀胱癌治疗中的关键步骤。经尿道膀胱肿瘤切除术应按步骤系统地进行。

成功进行 TURB 所需的手术步骤包括确定评估疾病风险所需的因素（肿瘤数量、大小、结构、位置、是否存在 CIS、复发肿瘤还是原发肿瘤）、临床分期（麻醉下双合诊检查、确定临床肿瘤分期）、切除的充分性（肉眼完全切除、观察切除基底的肌肉组织）、观察远端输尿管内的肿瘤情况以及是否存在并发症（评估是否穿孔）。

记录膀胱镜下肿瘤的特征以及由此预测的临床肿瘤分级和分期，有助于为患者分配 TURB 后单次灌注化疗（低级别非浸润性），并将肌层浸润性癌患者快速纳入确定性治疗 [146]。为测量最大肿瘤的大小，可以使用切割环的末端作为参考，其宽度约为 1 厘米。肿瘤结构可以是无蒂的、结节状的、乳头状的、乳头状 / 实性混合的或扁平的。使用标准化方法记录并发症（如膀胱穿孔）的严重程度，可能有助于更好地比较不同的手术技术和进行质量控制。

5.10.2. 肿瘤切除的手术和技术要点

5.10.2.1. 切除的手术策略（分块切除 / 分别切除、整块切除）

无论是采用分块切除还是整块切除技术，完整切除肿瘤对于获得良好的预后至关重要。

分块切除（分别切除肿瘤的外生性部分、其下方的膀胱壁以及切除区域的边缘）可提供关于肿瘤垂直和水平范围的良好信息 [149]。虽然这种技术通常使用带有电切功能的环（单极或双极）进行，但铥钇铝石榴石（Thulium-YAG）激光可能是一种可行的替代方法。

对于某些外生性肿瘤，使用单极或双极电流、Thulium-YAG、钬钇铝石榴石（Holmium-YAG）或磷酸氧钛钾绿激光（KTP-Green Light）进行整块切除是可行的。在 96%-100% 的病例中，这种方法可获得高质量的切除标本，其中包含逼尿肌组织 [144,151-158]；然而，其相对于传统 TURB 的优越性仍存在争议 [159,160]。在一项对 1142 例患者的系统评价中，这些技术在逼尿肌采样率方面并无差异 [161]，而在一项单中心随机对照试验（RCT）中，传统 TURB 和整块切除的逼尿肌采样率相似，均为 95%[159]。相反，另一项对 4484 例患者的系统评价显示，整块切除的逼尿肌采样率更高 ，一项多中心 RCT 发现，整块切除的逼尿肌采样率显著高于传统 TURB（80.7% 对 71.1%）[160]。尊重肿瘤的结构可提高 T1 期肿瘤分期的准确性和亚分期的可能性，同时有可能降低膀胱穿孔的风险 [151,156-159]。关于肿瘤学结局，两项 RCT 未发现整块切除与传统 TURB 在复发时间上存在差异 [159,160]。这也在两项系统评价中得到了证实。然而，一项比较肿瘤

所选择的技术取决于肿瘤的大小和位置以及外科医生的经验。目前可用的内镜设备限制了能够整块切除的肿瘤大小，并且已经表明，当肿瘤大于 3 厘米时，技术成功率会下降。随着对肿瘤和异常边缘的更好检测，光学增强方法有望提高完全切除率。

5.10.2.2. 切除质量评估

标本中没有逼尿肌组织与残留疾病、早期复发和肿瘤分期不足的风险显著增加相关。标本中存在逼尿肌组织被认为是切除质量的替代标准，并且是必要的（Ta 期低级别 / G1 期肿瘤除外）。手术清单和质量绩效指标计划已被证明可以提高手术质量（准确记录评估风险和采样逼尿肌所需的因素）并降低复发率。最近的研究表明，在 2688 例患者中，达到逼尿肌采样和 TURB 后单次灌注丝裂霉素 C 的质量基准与未达到这些基准相比，复发和进展率更低.

研究表明，手术经验可以改善 TURB 的结果，这支持了教学计划的作用 。在模拟器上进行虚拟训练是一种新兴的方法。其在教学过程中的作用仍有待确定 [143]。回顾性研究表明，手术经验和 / 或手术量与并发症风险 ]、复发 和生存率 相关。尽管逼尿肌（DM）采样的总体率相对较低，但一项对 503 例患者的协作研究表明，住院医师更多地使用手术清单与更高的逼尿肌采样率（62.9%）相关，而 “专家” 的逼尿肌采样率（50.6%）较低，因为他们对清单的使用率较低]。

5.10.2.3. 单极和双极切除

与单极切除相比，双极切除的引入是为了降低并发症的风险（例如，由于闭孔神经刺激导致的膀胱穿孔）并获得更好的标本。目前，结果仍存在争议 ，由于选择偏倚、手术方法的异质性或无法评估外科医生的经验，存在显著的固有局限性。一项对 13 项 RCT（2379 例患者）的系统评价显示，在疗效和安全性方面，双极 TURB 与单极 TURB 相比没有优势，而一项对 RCT 的荟萃分析（n = 2099）表明，双极切除术后血红蛋白下降幅度较小，住院时间较短 [174]，另一项对 RCT 和观察性研究（n = 19927）的系统评价表明，双极切除标本中的热损伤较小 [175]。

5.10.2.4. 经尿道前列腺电切术（TURP）时切除小的乳头状膀胱肿瘤

在患有良性前列腺增生的男性患者中，在 TURP 过程中偶然发现膀胱肿瘤并不少见。如果这些肿瘤是乳头状的、相对较小且不是广泛多灶性的，那么切除这些肿瘤并继续进行前列腺切除似乎是可行的

在患有良性前列腺增生的男性患者中，在 TURP 过程中偶然发现膀胱肿瘤并不少见。如果这些肿瘤是乳头状的、相对较小且不是广泛多灶性的，那么切除这些肿瘤并继续进行前列腺切除似乎是可行的 [177,178]。同时进行 TURB 和 TURP 似乎不会增加肿瘤复发或进展的风险 [179]。虽然大多数报告表明，外科医生在 TURB 和 TURP 联合手术后更倾向于使用盐水冲洗，但只要没有包膜或膀胱穿孔，术后单次灌注化疗似乎也是可行和安全的 [180]。

5.11. 内镜活检

5.11.1. 膀胱活检

原位癌可表现为天鹅绒样、红色区域，与炎症难以区分，或者可能根本无法看到。因此，应从可疑的尿路上皮取活检。对于尿细胞学检查阳性的患者（见 5.5 节），且膀胱镜检查时黏膜外观正常，建议进行定位活检 [181,182]。为了获得膀胱黏膜的代表性定位，应从膀胱三角区、膀胱顶部、膀胱右侧壁、左侧壁、前壁和后壁取活检 [181,182]。如果有设备可用，光动力诊断（PDD）是一种有用的靶向活检工具（见 5.12.1 节）。

5.11.2. 前列腺尿道活检

已有报道称，男性 NMIBC 患者存在前列腺尿道和导管受累的情况。Palou 等人发现，在 128 例 T1G3 期尿路上皮癌男性患者中，前列腺尿道原位癌的发生率为 11.7%[183]。如果肿瘤位于膀胱三角区或膀胱颈部、存在膀胱原位癌以及多发肿瘤，前列腺尿道或导管受累的风险会更高 [184]。基于这一观察结果，在某些情况下有必要对前列腺尿道进行活检 [183,185,186]。活检最好使用切除环从精阜前区域（精阜旁 5 点至 7 点位置）进行。

5.12. 肿瘤可视化的新方法

作为标准程序，膀胱镜检查和 TURB 通常使用白光（WL）进行。然而，仅使用白光可能会遗漏一些存在但不可见的病变，这就是为什么要开发新技术的原因。

5.12.1. 光动力诊断（荧光膀胱镜检查或蓝光膀胱镜检查）

光动力诊断是在膀胱内灌注 5 - 氨基乙酰丙酸（ALA）或六氨基乙酰丙酸（HAL）后使用蓝光进行的。

5.12.1.1. 对膀胱癌检测的影响

已经证实，荧光引导下的活检和切除在检测恶性肿瘤，尤其是原位癌方面比传统程序更敏感 [187,188]。在一项系统评价和荟萃分析中，在患者层面（92% 对 71%）和活检层面（93% 对 65%）的合并估计分析中，PDD 的敏感性均高于白光内镜检查 [188]。一项前瞻性 RCT 并未证实在 TURB 前已知尿细胞学检查阳性的患者中，PDD 具有更高的检测率 [189]。

光动力诊断的特异性低于白光内镜检查（63% 对 81%），并且它无助于排除前列腺受累 [188]。炎症、近期的 TURB 以及卡介苗灌注后的前三个月可能会导致假阳性结果 [190,191]。

5.12.1.2. 对膀胱癌复发的影响

评估了 ALA 或 HAL 荧光膀胱镜检查对 TURB 患者复发率的有益影响。一项对 14 项 RCT（包括 2906 例患者，其中 6 项使用 5-ALA，9 项使用 HAL）的系统评价和分析表明，在短期和长期内，膀胱癌复发的风险均降低。然而，在进展率和死亡率方面没有差异。该分析表明，试验之间存在不一致性，并且可能存在表现偏倚和发表偏倚的可能性 [192]。虽然最近一项对 12 项 RCT（n = 2288）的系统评价和荟萃分析显示，PDD 可降低复发风险并改善复发时间（至少在前 2 年，可能长达 5 年）[193]，但最新的 Cochrane 系统评价和对 16 项 RCT（n = 4325）的荟萃分析表明，PDD 辅助的 TURB 不仅可能延长复发时间，还可能增加进展风险，尽管这仅得到了低确定性证据的支持 [194]。这一发现已在一项对 12 项 RCT（涉及 2775 例患者）的系统评价和荟萃分析中得到证实 [195]。

与先前的证据相反，英国的一项多中心 RCT 表明，PDD 引导的 TURB 并不能降低复发率，并且与白光膀胱镜检查相比，在三年内也不具有成本效益 [196]。

5.12.2. 窄带成像

在窄带成像（NBI）中，正常尿路上皮与血管丰富的癌组织之间的对比度得到增强。NBI 软性膀胱镜检查以及 NBI 引导下的活检和切除已被证明可提高癌症的检测率 [197-200]（证据水平：3b）。两项 RCT 评估了如果在 TURB 期间使用 NBI 是否会降低复发率 [200,201]。尽管总体结果为阴性，但在低风险肿瘤（pTa 低级别，

一项系统评价和荟萃分析（17 项 RCT 和非 RCT）表明，与白光膀胱镜检查相比，PDD 或 NBI 均可提高膀胱癌的检测率（诊断准确性）[202]，而另一项（包括 5217 例患者）的研究表明，这两种增强技术均可提高无复发生存率（RFS）[203]。相反，一项考虑了术后单次灌注化疗使用情况的系统评价和网络荟萃分析得出结论，仅在 PDD 引导的 TURB（无论是否进行单次灌注）后，1 年复发的可能性较低，而 NBI 引导的手术则不然 [204]。

5.12.3. IMAGE1 S™及其他技术

IMAGE1 S™（前身为 SPIES）是一种基于对不同颜色成分进行计算机处理的图像增强系统，它使用特定的滤光片。到目前为止，为验证四种不同的光谱模式所提供的证据有限，表明其可提高白光的诊断准确性 [205,206]。RCT 的早期随访数据未能显示 IMAGE1 S™组在复发率方面优于白光组，除非在原发性低风险和中风险 NMIBC 亚组中，分别在 12 个月和 18 个月时观察到了差异 [207,208]。

共聚焦激光显微内镜是一种高分辨率成像探头，旨在实时提供内镜组织学分级，但需要进一步验证 [209]。

5.13. 二次切除（二次 TURB）

5.13.1. 检测残留疾病和肿瘤升级

已证实初次 TURB 切除 TaT1 期病变后存在显著的残留肿瘤风险 [148]。这种残留癌有可能恶化肿瘤学结局，因此进一步强调了有效的初次 TURB 的重要性。由于初次 TURB 不完全的患者（无论是由于肿瘤广泛还是术中并发症）将需要进行二次完成切除，因此在初次 TURB 时记录切除的完整性至关重要。

二次 TURB 的主要目的是：（1）清除任何残留的癌症；（2）重新切除先前的切除部位，以确定正确的病理分期；（3）获取任何缺失的临床信息要素（例如，癌症的范围、前列腺尿道的受累情况）。

一项对 8409 例 Ta 或 T1 期高级别尿路上皮癌患者的数据进行的系统评价表明，T1 期肿瘤中持续存在肿瘤的风险为 51%，分期不足的风险为 8%。该分析还显示，Ta 期肿瘤中残留疾病的风险较高，但这一观察结果仅基于有限数量的病例。大多数残留病变在原肿瘤部位被检测到 [210]。相反，一项更现代的系统评价和荟萃分析（包括 81 项研究）表明，在 T1 期疾病患者中，任何残留疾病和升级的合并率较低（尤其是在 2010 年代的队列中），分别为 31.4% 和 2.8%。整块切除和可视化增强的 TURB 显著提高了二次 TURB 时的残留肿瘤检测率 [211]。

另一项对 3556 例 T1 期肿瘤患者的系统评价和荟萃分析表明，即使在初次 TURB 时进行了逼尿肌采样的亚组中，TURB 后残留肿瘤和升级为浸润性疾病的患病率仍然很高。在 1565 例存在逼尿肌的 T1 期肿瘤亚组中，58% 的病例存在持续肿瘤，11% 的病例存在分期不足 [212]。

前瞻性试验表明，术后尿细胞学检查阳性 [213] 和 Xpert Bladder（尿液 mRNA 检测）[214] 分别与二次切除时的残留疾病和未来复发风险独立相关。然而，这些数据需要在进一步的研究中得到证实。

5.13.2. 二次切除对治疗结局的影响

二次 TURB 可提高无复发生存率（RFS）[215-217]、改善卡介苗治疗后的结局 [218] 并提供预后信息 [219-222]。

在对 2451 例接受卡介苗治疗的 T1 G3 / 高级别肿瘤患者（其中 935 例患者进行了二次切除）的大型多机构队列的回顾性评估中，二次切除仅在初次切除标本中无逼尿肌的患者中提高了 RFS、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）[223]。在对安大略省 7666 例诊断为 T1 期癌症患者的回顾性分析中，2162 例患者接受了二次切除；在调整了混杂变量的影响后，仅接受二次切除的患者的 OS（而非癌症特异性生存率（CSS））更好 [173]。这种明显的生存改善也可能是选择偏倚的结果，因为身体状况较好的患者更可能接受二次切除。虽然一项单中心回顾性研究显示，209 例高级别 Ta 期患者接受二次 TURB 后有生存获益 [224]，但仍需要进一步的证据来确定最有可能从二次切除中获益的高级别癌症患者的特定亚组。从一项对 81 项研究的现代系统评价和荟萃分析来看，接受二次 TURB 的患者具有更好的 RFS（风险比（HR）为 0.78，95% 置信区间（CI）为 0.62-0.97）和 OS（HR 为 0.86，95% CI 为 0.81-0.93）。然而，在 PFS 和 CSS 方面没有差异 [211]。

5.13.3. 二次切除的时机

回顾性评估显示，与初次切除后 43-90 天进行二次切除相比，初次切除后 14-42 天进行二次切除可提供更长的 RFS 和 PFS [225]。基于目前可用的证据，建议在初次切除后 2-6 周的特定情况下进行二次 TURB [225]（关于患者选择的建议，见 5.14 节）。

5.13.4. 结果记录

二次切除的结果（残留肿瘤和分期不足）反映了初次 TURB 的质量和有效性。由于目标是提高初次 TURB 的质量，因此应记录二次切除的结果。

5.14. 病理报告

对 TURB 和活检获得的标本进行病理检查是膀胱癌决策过程中的关键步骤 [226]。泌尿科医生和病理学家之间需要密切合作。临床信息以及高质量的切除和提交组织对于正确的病理评估至关重要。为了获取所有相关信息，标本的采集、处理和评估应遵循以下建议（见 5.14 节）[227]。在疑难病例中，可以考虑由经验丰富的泌尿生殖系统病理学家进行额外的审查。

表 5.1 TURB 清单 *

TURB 清单

TURB 清单 - 在手术室

检查手术室设置 器械（鞘、电切镜、环、如有需要的滚球、单极 / 双极）、摄像头、视频设备、过滤器、标本容器、如有需要的导管

决定冲洗液 生理盐水、甘氨酸、水

疾病特征清单 膀胱癌病史、膀胱镜检查时的肿瘤特征（如有）、影像学检查结果（如有）、初次或二次检查、计划的视觉优化方法（PDD/NBI）、风险分类

膀胱镜检查 / TURB

膀胱镜检查 尿道 / 前列腺（男性）

输尿管口

憩室

肿瘤位置、数量、大小、外观（乳头状 / 无蒂）、是否存在 CIS（是 / 否）

白光 / PDD/NBI/IMAGE1 S™

用于细胞学检查的尿液 / 膀胱冲洗液

TURB 切除技术（标准 / 整块 / 冷杯 / 滚球电灼）

切除深度

完全 / 不完全切除

如进行了前列腺尿道活检

任何额外的操作，即逆行造影检查

估计失血量

术中并发症（如有）

恢复期间给予或计划的膀胱内治疗

* 改编自 Mostafid 等人和 Suarez-Ibarrola 等人的研究 [143, 228]

NBI = 窄带成像；PDD = 光动力诊断；TURB = 经尿道膀胱肿瘤电切术。

5.15. 经尿道膀胱肿瘤切除术、活检和病理报告的证据总结和建议

证据总结 证据水平

经尿道膀胱肿瘤切除术（TURB）后对获取的标本进行病理检查是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）治疗中的关键步骤。 1

标本中无逼尿肌组织与残留疾病和肿瘤分期不足的风险显著增加相关（Ta 期低级别 / G1 期肿瘤除外）。 2b

二次 TURB 可检测残留肿瘤和肿瘤分期不足，提高无复发生存率，改善卡介苗治疗后的结局并提供预后信息。 2

光动力诊断已被证明可提高膀胱癌的检测率，尤其是原位癌。 1a

建议 推荐强度

对疑似膀胱癌的患者进行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURB），并对获取的标本进行病理检查，作为诊断程序和初始治疗步骤。 强

按步骤系统地进行 TURB：

在手术开始前和结束时进行麻醉下双合诊检查；

在可视控制下插入电切镜，检查整个尿道；

检查膀胱的整个尿路上皮内衬；

如有指征，对前列腺尿道进行活检；

如有指征，进行膀胱冷杯活检；

切除肿瘤；

在手术报告 / 记录中记录检查结果，包括对分级 / 分期的视觉印象；

对标本进行精确描述，以供病理评估。

强

各步骤的操作

进行整块切除或分块切除（肿瘤的外生性部分、其下方的膀胱壁以及切除区域的边缘）。 强

在 TURB 过程中尽可能避免电灼，以防止组织变质。 强

从外观异常的尿路上皮取活检。 强

在尿细胞学检查阳性而尿路上皮外观正常的情况下，进行多次活检（从膀胱三角区、膀胱顶部、膀胱右侧壁、左侧壁、前壁和后壁进行定位活检）或进行荧光引导（PDD）活检。 强

如果尿细胞学检查阳性但膀胱内无肿瘤证据，或如果前列腺尿道有异常可见（见 5.11.2 节），则对前列腺尿道进行采样活检。 强

在膀胱颈部肿瘤、怀疑膀胱原位癌（CIS）和 / 或 T1 期疾病的情况下，对前列腺尿道进行采样活检。如果在初次手术中未进行采样，且需要进行二次切除，则应在二次切除时进行（见 5.11.2 节）。 弱

如有条件，在 TURB 过程中使用改善肿瘤可视化的方法（荧光膀胱镜检查、窄带成像）。 弱

将来自不同活检和切除部分的标本分别装入贴有标签的容器中，并提交给病理学家。对于较大且多灶性的肿瘤或无法进行整块切除的情况，应单独提交肿瘤基底。 弱

TURB 记录必须描述肿瘤的位置、外观、大小和多灶性、手术的所有步骤、切除范围、宏观上的切除完整性以及任何并发症。 强

对于细胞学检查阳性但膀胱镜检查阴性的患者，排除上尿路上皮癌、膀胱原位癌（通过定位活检或 PDD 引导的活检）和前列腺尿道肿瘤（通过前列腺尿道活检）。 强

在以下情况下进行二次 TURB：

初次 TURB 不完全，或对 TURB 的完整性存在疑问；

如果初次切除后标本中无逼尿肌组织，但 Ta 期低级别 / G1 期肿瘤和原发性 CIS 除外；

对于 T1 期肿瘤。

强

如有指征，在初次切除后 2-6 周内进行二次 TURB。此次二次 TURB 应包括对原发肿瘤部位的切除。 弱

记录二次 TURB 的病理结果，因为它反映了初次切除的质量。 弱

告知病理学家先前的治疗（膀胱内治疗、放疗等）。 强

病理报告应明确肿瘤的位置、肿瘤分级和分期、淋巴血管浸润、尿路上皮癌的亚型、是否存在 CIS 以及逼尿肌组织的情况。 强

来源：医学镜界一点号