摘要：糖尿病、高血压和血脂异常统称为“三高”，三者常常相伴相依，相互加重，产生协同作用，增加心肾事件风险
2024年11月29-30日，中国医药城大健康产业论坛“三高共管、三慢共防”专场圆满结束。多学科领域大咖云集，共构“三高共管”临床实践新路径，共破三高三慢领域难题。值此重要契机，我们特邀上海交通大学医学院附属同仁医院邹大进教授就“三高”患者的心肾风险管理优化策略分享真知灼见，以期为临床管理提供新思路。
专家简介
邹大进 教授
上海交通大学医学院附属同仁医院主任医师，博士生导师
同济大学医学院肥胖研究所名誉所长
2017年首届国之名医
中国医师协会内分泌代谢医师分会第一至第四届副会长
中国医师协会肥胖专业委员会首任主任委员
中华医学会第六、七、八届糖尿病学分会副主任委员
中华医学会糖尿病学分会肥胖学组首任组长
上海市医学会糖尿病学会名誉主任委员
上海市医师协会第一，二届内分泌代谢医师分会副主任委员
《中华糖尿病杂志》第二、第三届副主编
《上海医学》第六届副主编
Q1
糖尿病患者常常合并高血压或血脂异常，而这些患者常常面临更高的心肾风险，面对这类患者，在临床实践中有哪些心肾筛查指标可以重点关注？邹大进教授：
“三高”患者一定要进行心血管疾病风险的筛查，首先要筛查的是血管结构和功能的评估。踝臂指数（ABI）、臂踝脉搏波传导速度（baPWV）、颈动脉超声、冠状动脉CT血管成像（CCTA）等检查可以早期发现T2DM患者的亚临床动脉粥样硬化2；在大、中血管疾病的早期诊断、危险分层以及预后评价中也发挥重要作用。T2DM患者在确诊时以及确诊后每年应至少评估1次ABI、baPWV和颈动脉超声；而糖尿病病程较长(如10年以上)或可能存在无症状心肌缺血或合并大、中血管疾病患者应完善CCTA检查22颈动脉斑块和UACR是“三高”患者可以重点关注的心肾筛查指标，颈动脉斑块可以有效预测患者未来心脑血管疾病的风险程度。近期，发表在JACC杂志上的一项长期随访队列研究发现，颈动脉斑块负荷可独立预测全因死亡345。A
Q2
“三高”患者已经发现颈动脉斑块或蛋白尿等心肾损伤情况存在时，作为内分泌医生应该如何为患者制定合适的个体化治疗方案以保护心肾？邹大进教授：
每一位T2DM患者需要根据其风险因素的管控目标进行个体化的管理，不能仅依赖化验单上的指标提示是否正常。因此，包括降压治疗、调脂治疗、降糖治疗以及其他综合治疗都需要纳入管理中，每一个都不可或缺。
降压治疗
管理血压的同时应兼顾心率，将高血压患者心率控制在70次/min以下才能使患者的血压控制达到更理想的阶段。《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》指出，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）均可作为一线降压药物6。对高血压伴持续性心率增快的患者（静息心率>80次/min），建议首选β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔缓释片或比索洛尔调脂治疗
在指南当中，我们可以看到常见的调脂药当中，中等强度的他汀类药物是控制ASCVD的基础（表1）7。如果中等强度他汀类药物治疗未达标，则需要联合其他药物进行治疗。表1. 他汀类药物降低胆固醇强度
降糖治疗
国内外共识/指南均一致强调，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心衰（HF）、CKD的T2DM患者，不论糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，治疗方案中应包括能降低心肾风险的药物，如钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽‐1受体激动剂（GLP-1RA）6,8,9。因此我们不能把这两类药物看作简单的降糖药，不管患者血糖水平如何，在上述患者中都需要加用。其他综合治疗
其他综合治疗也需要控制好，例如ASCVD患者可以进行抗血小板治疗、抗心肌缺血治疗（β受体阻滞剂、CCB等）10；CKD患者可以使用ACEI/ARB、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT2i等药物11；HF患者可以使用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、SGLT2i等药物12。因此，综合管理才是我们最重要的一个策略。A
Q3
SGLT2i类药物已经在降糖、以及保护心肾多领域受到广泛认可，您能否分享一下SGLT2i类药物在您日常管理这些高风险人群（“三高”患者）中起到了哪些作用？邹大进教授：
SGLT2i作用机制独特，可通过增加尿中葡萄糖的排泄来降低血糖。其降糖疗效与二甲双胍2000mg相当，在二甲双胍基础上联合治疗可进一步降低HbA1c达0.8%13。对于T2DM合并ASCVD或ASCVD高风险或HF的患者，SGLT2i经大型临床研究（如DECLARE-TIMI 58研究14、DAPA-HF研究15、EMPA-REG Outcomes研究16、CANVAS Program研究17➤DECLARE-TIMI 58研究纳入来自33个国家882个中心的17160例合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或多重危险因素（MRF）的T2DM患者，旨在评估与安慰剂相比，达格列净对T2DM患者心血管结局的影响。结果显示。在T2DM合并ASCVD或MRF患者中，在标准治疗基础上加用达格列净，相比安慰剂可显著降低HHF或心血管死亡复合终点达17%14。
➤DAPA-HF研究纳入了4744例射血分数降低型心衰（HFrEF）患者（伴或不伴T2DM），旨在评估在标准治疗基础上加用达格列净的疗效。主要研究终点为首次出现HF恶化事件（住院或同等事件，如心衰急症）或心血管死亡的复合终点。结果显示，在标准治疗基础上加用达格列净，相比安慰剂可显著降低心血管死亡或HF恶化复合终点事件风险达26%15。
➤EMPA⁃REG Outcomes研究发现，对于合并CVD的成人T2DM患者，在标准治疗基础上加用恩格列净，较安慰剂可显著降低3P-MACE（3点主要不良心血管事件，心血管死亡、非致死性心肌梗塞或缺血性卒中的复合终点)风险达14%，同时显著降低CV死亡风险达38%16。
➤CANVAS Program研究显示，对于伴有心血管风险因素或合并CVD的成人T2DM患者，在标准治疗基础上加用卡格列净，相比安慰剂可显著降低3P⁃MACE风险达14%17。
注：以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。
目前，SGLT2i的肾脏获益已经获得多项大型研究（如DAPA-CKD研究、EMPA-KIDNEY研究、CREDENCE 研究等）证实：对于合并CKD或蛋白尿的T2DM患者，SGLT2i能够延缓CKD的进展和减少尿蛋白的排出18-20。（上下滑动）
➤DAPA-CKD研究纳入4,304例伴或不伴T2DM的CKD患者[估算肾小球滤过率（eGFR）25～75 mL/min/1.73 m2，尿白蛋白/尿肌酐200～5,000 mg/g]，以肾小球滤过率持续下降≥50%、终末期肾病、肾源性或心血管原因死亡为主要终点，旨在评估在标准治疗基础上加用达格列净的长期疗效和安全性。对于伴或不伴T2DM的CKD患者，在标准治疗基础上加用达格列净，相比安慰剂可显著降低肾脏硬终点[eGFR下降≥50%、终末期肾病（ESKD）、或肾脏死亡、或心血管死亡的复合终点]风险39%，其中，达格列净可显著降低T2DM合并CKD患者肾脏硬终点风险36%18。
➤EMPA⁃KIDNEY研究发现，对于T2DM合并CKD患者，在标准治疗基础上加用恩格列净，相比安慰剂可将肾病进展（ESKD、eGFR持续下降至2、肾脏原因死亡，或随机分组后eGFR持续下降>40%）或心血管相对死亡风险降低26%19。
➤CREDENCE 研究显示，对于T2DM合并CKD患者，在标准治疗基础上加用卡格列净，相比安慰剂可降低肾脏复合硬终点（ESKD、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡的复合终点）风险达30%，降低ESKD风险达32%20注：以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考
因此，对于合并ASCVD或高危因素、HF、CKD的T2DM患者，不论患者血糖水平如何，都应积极使用SGLT2i类药物，以改善患者心肾结局。
A
结语
综上所述，“三高”共病负担沉重，显著增加心肾不良事件风险，临床亟需加强对“三高”患者心肾结局的重视。早期筛查、综合管理是目前优化“三高”患者心肾风险管理的重要策略。SGLT2i不仅能有效降低血糖，还对心脏和肾脏具有确切保护作用，为“三高”患者提供了重要的治疗选择。期待未来，在各方的共同努力之下，“三高”患者的管理水平能够得到进一步提升，“健康中国2030”目标得以早日实现！
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审批编码：CN-148923 过期日期：2025-1-31
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来源：医脉通内分泌科
