摘要：痔（hemorrhoid）是肛肠外科临床工作中最常见的一种疾病。在传统静脉曲张经典理论中认为：痔的基本病理变化是持续性静脉内压力增加，回流障碍，导致局部静脉曲张和扩张。

痔（hemorrhoid）是肛肠外科临床工作中最常见的一种疾病。在传统静脉曲张经典理论中认为：痔的基本病理变化是持续性静脉内压力增加，回流障碍，导致局部静脉曲张和扩张。

随着医学不断的发展，Thomson（1975年）在解剖学及放射学研究基础上发表了他的论文，提出了“肛垫学说”。自此，人们对痔的认识有了突破性的发展，并产生痔疾病新的治疗方法。

痔可以发病于任何年龄，且随着年龄的增长，发病率不断升高。在国内，1977年全国155个单位普查了57927人，患肛肠疾病共有33837人，总发病率59.1%。

其中痔发病率达87.25%。在美国，每年患痔的美国人超过100万。上述数据足以说明痔是常见病及多发病。

肛管上部正常肛垫的肥大即称之为痔，根据“肛垫学说”理论，肛管粘膜下层并不是形成一连续的增厚组织环，而是由不连续的肛垫组成。

三个主要的肛垫分别位于肛管的左侧、右前、右后位置。这三个增厚的区域的粘膜下层中血管及肌纤维丰富，后者被称为粘膜下肌层。

肛垫中的肌纤维来自肛门内括约肌和联合纵肌，在维持粘膜及粘膜下组织粘附于其下肛门内括约肌及支持粘膜下血管有重要作用。

肛垫在排便过程中充血保护肛管免受损伤。粘膜下肌层与其结缔组织纤维使肛管衬垫在排便时暂时性位置下移之后重新回到原来位置。

肛垫的血供来自于直肠下动脉和肛门动脉。现代医学中的痔组织血氧含量、温度传导性及术中鲜红色（动脉血）的痔出血都支持上述观点。

目前，多数学者认为痔是正常解剖的一部分，不能称为一种疾病，当合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为痔病（hemorrhoidaldisease）。本文仍统称为痔。

对于痔的治疗，有着这样的叙述：“不要治疗没有肛门体征的症状；不要治疗没有症状的肛门体征”。

对于无症状的痔无需进行治疗，首先应注意饮食调节，多食用蔬菜、水果及纤维素含量高的食物，保持大便通畅，保持会阴部清洁，并积极预防并发症的发生。

当痔并发出血、脱垂、疼痛等才需要治疗，痔的非手术疗法的目的在于促进痔周围组织纤维化，使肛垫组织固定于直肠壁肌层，从而达到止血及防止脱垂的目的。

ⅲ-ⅳ期周围支持结构被广泛破坏后的内痔（或混合痔）、保守疗法失败的血栓性外痔及嵌顿性痔等应用手术方法治疗。

手术治疗的目的是消除痔的症状，应尽量保留正常的组织，切除已失去正常功能的肛垫组织。

传统的静脉曲张理论治疗导致了对痔的过度治疗，常为了避免复发而采用预防性切除的方法，恰与之相反，痔的现代治疗概念强调对痔的适度治疗，不要轻易扩大手术范围，只处理有症状的痔核，应尽量保证肛垫组织及肛管皮肤的完整性。

目前对于痔的程度与相应的治疗方法之间，尚无明确的“金标准”。1990年，美国bayless等根据痔的病理生理发展过程制定了一系列痔的治疗方案。

对于出血次数不多且与排便用力或腹泻相关的痔，可以应用此法治疗。便秘可通过饮食与排便调节、大便松软剂、缓泻剂及以上综合方法治疗；腹泻可以应用止泻剂与饮食调节来改善。

患者应注意饮食调节，可以每日多饮水、多食蔬菜水果和纤维素含量高的食物，少食高脂、辛辣刺激等食物；根据个人情况保持良好的排便习惯，排便时间尽量控制在5分钟左右；每日有计划的进行适当的体育活动，避免长时间久蹲、久站、久坐；同时还应改善肛门区卫生。

Moesgaard在排便时出血伴疼痛的患者中进行了一项前瞻性双盲实验，实验组应用膨胀剂而对照组应用安慰剂，结果表明两者在临床症状改善方面存在显著的统计学差异（P

由此，他推荐应用高纤维素饮食作为早期痔的治疗方法。早在1869年，JohnMorgan第一次报道了通过注射疗法注射硫酸铁治疗痔。

注射疗法应用的药物很多，基本上可分为：硬化剂和坏死剂两类。由于临床治疗中应用坏死剂出现较多并发症，目前多主张应用硬化剂治疗。

常用的硬化剂有：5%石碳酸植物油，5%鱼肝油酸钠，5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等。具体方法包括：粘膜下注射法、四步注射法等。

作用机制：将硬化剂或坏死剂注于粘膜下层痔血管周围，达到痔核硬化萎缩或坏死脱落目的。适应症：可应用于无并发症的内痔，对便血、无脱垂的ⅰ期内痔最为适用。

对ⅱ-ⅲ期内痔注射后可防止及减轻脱垂且术后可再次应用。对年老体弱，高血压患者，有心、肝、肾疾病的患者，可应用此法。还有报道消痔灵在其他疾病的治疗中也有应用。

Milligan-Morgan（1937年）所创立的以消除痔体本身为主的手术外剥内扎术，为痔治疗的经典术式。其疗效好，疗程短，并发症少，在国内外广泛应用。该术式适用于各种类型的混合痔。

一次剥离结扎痔核可达3-6组，但各结扎点间须保留1厘米以上的正常的肛管粘膜，以避免术后肛门狭窄。术后还可出现出血、水肿、疼痛等并发症。

术后可应用长效麻醉、坐浴等方法减少疼痛，调理患者大便使之软化而不频数，减少排便对创口的刺激。

该术式还可应用3-0可吸收缝线缝合齿状线以上切开的直肠粘膜，齿状线下方的皮肤不缝合，留作引流。从而可以较少损伤、促进愈合，防止术后并发症。

开环式微创痔上粘膜切除吻合术是利用开环式微创痔吻合器（Tissue-SelectingTherapystapler）进行痔病治疗的一种手术方式，简称TST手术。

TST手术遵循了人体痔的形成机制，依照痔的生理病理结构设计而成，旨在纠正痔的病理生理性改变，而非将肛垫全部切除，保留了正常的肛垫及粘膜桥，维护了肛门的精细功能，可以减少手术创伤，缩短治疗时间，使痔手术达到更加微创化。

TST术对于以非环状脱垂的痔病患者，尤其是Ⅲ、Ⅳ期痔，是一种比较理想的治疗方法。目前，该术式正在不断的更新发展中。

为避免痔切除术中易犯的错误，手术过程需小心谨慎，不仅要手术操作细致，而且应当针对术后并发症积极治疗。

疼痛尽管疼痛实际上并不是外科手术的并发症，但它却是患者不愿行痔切除手术的一个重要原因。正是由于这个原因，使得痔病变得非常严重。

在痔切除术患者中疼痛的治疗受到很大的重视，这不仅是疼痛的本身，而且还可以引起其他系统的症状。

有国外文献报道疼痛治疗方法，皮下植入吗啡泵来控制术后疼痛，但国内少有类似报道。其引起原因归纳为：术中麻醉不完全，肛门及会阴区神经末梢感受到手术刺激，而造成的疼痛。

手术中操作粗暴或外痔切除保守引起齿线下皮肤水肿而产生疼痛；因为手术伤口造成感染，而引起的疼痛；肛门局部切口疼痛；内外括约肌受手术刺激而引起的痉挛性疼痛，患者疼痛常常剧烈，自诉难以忍受；切口瘢痕压迫神经末梢而产生疼痛。

疼痛的常规处理办法：可以应用1%的亚甲蓝溶液外敷于创口处，可有效地减轻术后疼痛；局部注射0.25%丁吡卡因5-10毫升加1%亚甲蓝溶液0.5毫升；

肛缘或外痔水肿，可应用温开水坐浴，外用九华膏止痛、消肿；可口服应用止痛类药物，或肌注镇痛类药物；应用广谱抗生素来控制切口感染。

疼痛的预防措施：手术中严格按照无菌操作进行；麻醉应采用长效麻醉药物进行麻醉；外痔应完全切除，并剥离干净。尿潴留肛门直肠手术后尿潴留是常见并发症，发生率高达12%-53%。

正常膀胱的容量是400-500毫升，一般充盈到250-300毫升时就会产生尿意。尿潴留患者的储尿量多在500毫升以上。

造成尿潴留的原因包括：原有尿路梗阻，手术后上述症状加重；反射性尿道括约肌痉挛，膀胱逼尿肌活动受到抑制。

由于肛管直肠与膀胱神经支配来源于同脊神经段，自主神经也是同源，交感神经来源骶前神经，副交感神经为盆内脏神经。

手术中上述神经受到牵拉后，或手术后的疼痛引起括约肌的痉挛而产生排尿困难；前列腺肥大的患者，手术刺激使得前列腺充血，加重尿道狭窄造成尿潴留。

过多的应用吗啡类药物，抑制了尿意，是膀胱过度地充盈而陷入麻痹，引起尿潴留；情绪过度紧张，加之手术刺激，反射性引起小便困难；盆腔内或骶部手术损伤了膀胱神经；或年老体弱，膀胱平滑肌收缩无力，因而造成尿潴留的发生。

预防方法：对有明显的膀胱颈部梗阻的患者，如老年性前列腺肥大的患者，应予适当的治疗后再行手术治疗；直肠切除术或其他盆腔手术，术前应留置导尿，导尿可以保证手术的顺利进行。

此外还有效地预防了术后尿潴留的发生；手术时要求解剖层次清晰，操作轻柔。在骶前操做时应避免损伤盆内脏神经；肛门部手术术前12小时限制饮水，直至手术后24小时。除固体食物外，饮水量应限制在250毫升以内。

术后少尿是因为手术时引起抗利尿激素是增多，使水分经肾排出量减少，这是对病人无影响的；应可能减少吗啡类止痛药物的应用。

术后给予长效麻醉药物对预防肛门部术后疼痛有一定的效果；消除患者对手术治疗的恐惧心理。

来源：张医生健康杂谈