摘要：长期以来，乳酸一直被认为是重症监护中的关键生物标志物，特别是在评估循环衰竭和休克方面。已故的Max Harry Weil博士对这一领域做出了重大贡献，强调仅靠乳酸水平升高不足以诊断休克，必须在更广泛的临床背景下进行解释。

长期以来，乳酸一直被认为是重症监护中的关键生物标志物，特别是在评估循环衰竭和休克方面。已故的Max Harry Weil博士对这一领域做出了重大贡献，强调仅靠乳酸水平升高不足以诊断休克，必须在更广泛的临床背景下进行解释。

在一次研讨会上，对这一问题进行了具有里程碑意义的讨论，会上介绍了一个临床病例，没有详细的患者细节，但有数字数据，包括4.5 mmol/L的乳酸水平——这一指标通常与50%的死亡风险相关。专家小组成员最初建议积极治疗。然而，当完整的临床情况被揭示出来时——患者病情稳定，喝咖啡，看电视——建议发生了巨大变化。这强调了一个关键原则：乳酸水平应结合精神状态改变、皮肤湿冷和斑点等临床症状来解释，而不是孤立地解释。

乳酸是人体新陈代谢不可或缺的一部分。肌肉、大脑和心脏使用乳酸作为能量来源。该化合物本身并不意味着组织缺氧或休克，因为其产生可能受到各种生理和病理因素的影响。19世纪的早期观察将乳酸水平升高与类似感染性休克的情况联系起来，其特征是脉搏加快、谵妄、四肢发冷和意识丧失等症状。

几十年的研究表明，乳酸水平可以通过多种途径升高，与缺氧无关。这些包括代谢超载，当丙酮酸积累超过克雷布斯循环的能力时，乳酸产量增加；过度换气引起的碱中毒会提高乳酸水平；虽然乳酸在可逆性循环衰竭（如心脏压塞）中迅速恢复正常，但由于持续的代谢功能障碍，在脓毒症中仍持续升高。

尽管乳酸很复杂，但它仍然是一种强大的预后工具。可追溯到1965年的研究表明，乳酸水平与死亡率之间存在明显的相关性。例如，历史数据显示，乳酸>13 mmol/L的患者几乎没有存活率。现代重症监护室研究表明，尽管护理取得了进步，但乳酸>10 mmol/L的患者死亡率仍然很高。最后，急诊环境中乳酸升高与不良预后密切相关。

乳酸随时间的变化与绝对值同样重要。研究表明，未能清除乳酸与死亡率增加有关。在感染性休克中，靶向乳酸清除一直是关键的复苏策略，尽管结果仍然存在差异。

Andromeda Shock研究将乳酸引导复苏与毛细血管再充盈时间（CRT）评估进行了比较。结果表明，即使乳酸仍然升高，CRT正常的患者也有更好的预后。这突显了在不考虑整体灌注状态的情况下过度依赖乳酸的风险。

与葡萄糖传感器类似，连续乳酸监测的进步可能会增强早期检测和干预。然而，这种技术必须与人工智能（AI）相结合，以确保情境感知决策，防止对良性高乳酸血症患者进行不必要的干预。

乳酸在重症监护中仍然是一种有价值的工具，但其解释需要仔细的语境化。乳酸升高可能预示着危及生命的情况，但如果不考虑临床症状和灌注状态，误解可能会导致不适当的管理。现代从业者面临的挑战不仅仅是测量乳酸，而是围绕它创造有意义的临床背景。

Source: ISICEM Congress 2025 Presentation

来源：重症医学一点号