协和经验 | 脑出血后重启抗血栓治疗原则

摘要：我国每年新发卒中患者约394万人，其中22%为脑出血，具有高死亡率及致残率。临床实践中，部分脑出血患者常合并有抗血栓治疗指征，例如合并脑梗死、心房颤动及深静脉血栓等。但脑出血后是否启动抗血栓治疗，何时启动治疗以及治疗方案如何确定，国内及国际指南均缺乏高质量的推

作者：北京协和医院李胜德

审校：北京协和医院韩菲、周立新

我国每年新发卒中患者约394万人，其中22%为脑出血，具有高死亡率及致残率。临床实践中，部分脑出血患者常合并有抗血栓治疗指征，例如合并脑梗死、心房颤动及深静脉血栓等。但脑出血后是否启动抗血栓治疗，何时启动治疗以及治疗方案如何确定，国内及国际指南均缺乏高质量的推荐意见，使得此类患者的治疗常陷入两难困境。本文总结如下抗血栓治疗的原则，供临床医师参考。

一、了解脑出血后血栓栓塞及出血复发的风险

脑出血病因各异，但有脑出血病史的患者出血复发率较一般人群明显增高。自发性脑出血患者的年出血复发率为1.2%~3.0%，约为一般人群脑出血风险的100倍，其中影响脑出血复发的重要因素为高血压。不同病因的脑出血复发风险差异明显，脑淀粉样病的脑出血年发病率可达7%~12%。此外，脑出血后动脉血栓事件及脑梗死的年发病率均增高，为一般人群的4~6倍。

二、评估脑出血的病因

脑出血病因通常按SMASH‑U分型分为结构性病变（4.9%）、药物（14.1%）、脑淀粉样血管病（20.2%）、系统性疾病（4.7%）、高血压（34.9%）及未知原因（21.0%）。脑叶型及非脑叶型脑出血的危险因素均包括高血压。

三、明确重启抗血栓治疗的必要性

脑出血可增加额外的血栓栓塞风险。此外，合并心房颤动、脑梗死、深静脉血栓等情况时，亦有明确抗凝或抗血小板治疗的指征，血栓栓塞风险在此类患者中进一步增加，规范的抗血栓治疗十分必要。

四、权衡重启抗血栓治疗与脑出血复发风险

抗凝治疗可明确降低血栓栓塞事件的风险，很可能并未增加脑出血风险；抗血小板治疗的安全性相对更高，但在降低血栓栓塞风险方面的效果不肯定。

需要注意的是，临床医师可能仅在低出血风险患者中重启了抗血栓治疗，造成了重启抗血栓治疗未增加出血复发风险的假象。但另一方面，目前研究均将脑出血复发归因于抗血栓治疗，可能造成了抗血栓治疗增加脑出血风险的假象。

五、何时重启抗血栓治疗

目前尚无指南推荐何时重启抗血栓治疗。以抗凝为例，临床实践中重启抗凝治疗的时间受到脑出血病因及抗凝治疗指征等多种因素的影响，还需同时考虑颅内微出血灶数目及是否存在脑淀粉样血管病。

多数研究显示，在脑出血1周内原则上不启动抗凝治疗，脑出血2周后启动抗凝治疗可能更为安全。最佳重启抗凝治疗时间可能为脑出血后10~30周，临床实践中中位重启时间为脑出血后5.6周。抗血小板治疗的启动时间可能为脑出血后3~11周。

临床医师更倾向于在HAS-BLED评分低的患者人群中重启抗血栓治疗（2分vs.3分）。但HAS-BLED评分无法预测脑淀粉样血管病中抗凝治疗相关的脑出血风险。

六、重启抗血栓治疗的方案

以心房颤动患者临床实践证据为例，抗凝治疗与抗血小板治疗比率为（0.3~1.5）∶1，极少数情况下同时启动抗凝及抗血小板治疗。部分华法林相关的脑出血患者可调整为新型口服抗凝药治疗。在重启抗凝治疗方案中，华法林与新型口服抗凝药治疗比率为（2~15）∶1，若为华法林治疗，建议INR值控制在2~3。脑出血后重启抗血小板治疗中单抗与双抗的比例为10∶1。

建议重启抗血栓治疗前至少有两次头CT平扫结果，脑出血无加重表现。若重启抗血栓治疗，建议严格控制血压＜140/90 mmHg，规律监测血栓栓塞事件及脑出血复发事件。

七、个体化治疗

临床实践中脑出血后重启抗血栓治疗时仍需谨慎权衡利弊，充分知情同意后，根据具体情况，适时重启抗凝或抗血栓治疗。

极简summary

颅内出血的患者若具有抗血栓治疗的指征，临床医师应动态评估权衡出血及血栓风险，适时重启抗血栓治疗。

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