摘要：类风湿关节炎（RA）患者一经确诊，应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗。推荐首选甲氨蝶呤（MTX）单用。临床上，逐渐减用药物直至完全停药是许多慢性疾病患者的理想目标，RA中也是如此。患者希望减少不良反应的同时保持对疾病的良好控制。2021年的
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本研究是针对“MTX减量对MTX联用bDMARDs/tsDMARDs治疗的RA患者的影响”这一课题的首个系统回顾和荟萃分析研究。
结果提示，RA患者实现缓解后在MTX联用bDMARDs/tsDMARDs方案中减用MTX，相比于不减药，持续缓解的可能仅降低10%。
基于此，研究者认为，该研究支持了ACR指南建议的从联合治疗中减用MTX的策略。同时也谨慎表示，如患者可以耐受，建议持续使用MTX。
类风湿关节炎（RA）患者一经确诊，应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗。推荐首选甲氨蝶呤（MTX）单用。临床上，逐渐减用药物直至完全停药是许多慢性疾病患者的理想目标，RA中也是如此。患者希望减少不良反应的同时保持对疾病的良好控制。2021年的ACR发布的RA指南表示，正接受MTX联用bDMARDs/tsDMARDs治疗的患者如希望停用DMARDs，可逐渐停用MTX。但因证据不足，仅为有条件地建议。
在这一背景下，美国康奈尔大学Meng博士及其合作者进行了首个系统的文献综述，评估RA患者使用MTX联合bDMARDs/tsDMARDs治疗实现缓解后，逐渐减用MTX时能否持续缓解。该研究结果发表于期刊J Rheumatol.（影响因子5.346）。
研究方法
研究在Medline、Embase和Cochrane数据库中检索2014年1月1日至2021年8月30日的相关文献，纳入前瞻性对比研究，以了解从RA治疗中减少MTX后缓解持续结果的研究，治疗药物包括bDMARDs阿巴西普、培塞利珠单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利西单抗、利妥昔单抗、托珠单抗、sarilumab，以及tsDMARDs托法替布、巴瑞替尼和乌帕替尼。采用随机效应模型进行meta分析，创建森林图和漏斗图。
研究结果
研究最终筛选到10项研究，9项随机研究，1项观察性研究。10项研究中有3项纳入早期RA（病程
对来自10项研究的2000名RA患者进行的荟萃分析显示，相比于未减药患者，bDMARDs/tsDMARDs治疗中逐渐减少MTX的患者维持缓解的能力降低10%，综合危险比（RR）为0.90（95%置信区间[CI] 0.84,0.97，图1），不存在异质性（I2=0.0%，p=0.938）。图1 MTX减用影响的荟萃分析
在仅纳入早期RA的研究中，患者维持缓解的能力同样有所降低，RR为0.84（0.73,0.98），不存在异质性（I2=0.0%,p=0.392）。在纳入RA确诊患者的研究中，RR为0.92（0.85,1.01），不存在异质性（I2=0.0%,p=0.996）。对减少MTX后维持低疾病活动度的风险进行单独的荟萃分析，发现了与上述报告相似的结果（RR0.92[CI 0.86,0.98]）。漏斗图显示偏倚较小。
研究结论
这是针对“MTX减量对MTX联用bDMARDs/tsDMARDs治疗的RA患者的影响”这一课题的首个系统回顾和荟萃分析研究。结果显示，RA患者实现缓解后减用MTX，维持缓解的能力仅降低10%。这篇综述增加了ACR指南建议的从联合治疗中逐渐减用甲氨蝶呤的证据。还支持了已实现缓解、出现MTX相关不良反应（如脱发、口炎、恶心、腹泻和肝酶升高）或担心MTX致畸性的育龄女性患者停用MTX的策略。
最后，研究者谨慎表示，建议在耐受良好的情况下继续使用甲氨蝶呤联合治疗，因为减药的长期影响需要进一步研究，而且在一些研究中减药后有预后潜在恶化的指标。
参考文献：Meng CF, Rajesh DA, Jannat-Khah DP, et al. Can Patients with Controlled Rheumatoid Arthritis Taper Methotrexate from Targeted Therapy and Sustain Remission? A Systematic Review and Meta-analysis[J]. J Rheumatol. 2022 Aug 15:jrheum.220152. doi: 10.3899/jrheum.220152. Epub ahead of print. PMID: 35970524.
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来源：医脉通风湿汇一点号
