陈斌教授：浅谈慢性心衰患者早期使用SGLT2i的获益

摘要：心力衰竭（心衰）是一种高发病率、高死亡率、高住院率的临床综合征，患者生活质量差，预后不佳，疾病负担沉重。如何改善患者预后、提高患者生活质量等是临床亟待解决的问题。近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）在心衰患者中改善心血管结局的证据日益增加，

心力衰竭（心衰）是一种高发病率、高死亡率、高住院率的临床综合征，患者生活质量差，预后不佳，疾病负担沉重。如何改善患者预后、提高患者生活质量等是临床亟待解决的问题。近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）在心衰患者中改善心血管结局的证据日益增加，已成为覆盖全射血分数心衰患者的治疗药物，为心衰的治疗提供了新的选择。然而，SGLT2i在临床的应用仍有较大的改善空间。我们邀请福州大学附属省立医院陈斌教授围绕慢性心衰患者早期使用SGLT2i的获益进行深度探讨，以期为临床实践中SGLT2i的规范化应用提供参考，进一步改善慢性心衰患者的预后，提升我国心血管疾病防治水平。

专家简介

陈斌教授

福州大学附属省立医院心内科主任医师教授

硕士生导师，心内一科科主任

福建省医学会心血管病康复及预防分会主任委员

福建省中西医结合学会副会长

福建省医学会心血管病分会常务委员、精准医学学组组长

中国康复医学会慢病康复专业委员会常务委员

中国微循环学会基层慢病管理专业委员会常务委员

中国医师协会心血管病分会科普专业委员会委员

中国心胸血管麻醉学会精准医学学会委员

福建省医师协会心血管分会代谢心血管病学组副组长

福建省药理学会心血管药理分会副主任委员

福建省心脏康复中心联盟副主席

国内外权威指南推荐，SGLT2i是全射血分数心衰的基石药物

SGLT2i可通过多种机制发挥心肌保护作用，已被多项研究证明可以显著改善心衰患者预后，降低心血管事件、心衰住院和死亡的风险。其治疗心衰的机制主要包括调节血流动力学、改善心肌能量代谢、调节心肌离子稳态、抑制心室重构、抑制心脏代谢重构等[1]。目前，已有多部心衰权威指南/共识推荐其用于射血分数降低的心衰（HFrEF）以及射血分数轻度降低和保留的心衰（HFmrEF/HFpEF）的治疗，且均为最高级别推荐（I，A）[2-4]。并且，《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》建议尽早启动SGLT2i，以迅速改善心衰患者的临床结局和生活质量[1]。

早期启动SGLT2i，是优化慢性心衰管理的关键

随着循证证据的不断更新，“新四联”方案已成为国内外指南一致推荐的HFrEF的指南指导的药物治疗（GDMT），而传统GDMT的全面实施通常需要6个月或更久，但是慢性心衰住院患者出院后早期死亡风险最高。为充分发挥GDMT改善患者预后的效果，指南建议新诊断的HFrEF患者应尽早启动GDMT并优化至目标剂量或最大耐受剂量[5]。英国苏格兰格拉斯哥大学心血管医学科学研究所John McMurray教授推荐实行“三步走”策略[6]，可以缩短滴定时间，提高药物的耐受性，最大程度地减少患者的住院风险和死亡率：第1步，同时启用β受体阻滞剂和SGLT2i；第2步，在第1步的1-2周内加用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；第3步，对于血钾正常且肾功能未严重受损的患者，在第2步后的1-2周内加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）；所有4种药物可在4周内完全使用，再逐步滴定至目标剂量。

“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）”国家标准化心力衰竭中心专家委员会依据最新国际和国内指南制定的《CDQI国家标准化心力衰竭中心标准化诊疗路径》指出[7]，以低剂量启动所有的关键药物治疗，可能比以最大可耐受剂量使用一种或两种药物治疗更有益。若无相关药物禁忌，收缩压≥100mmHg，可同时以低剂量开始5类药物，并依据患者血压、心率、肝肾功能、血钾、N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平等指标，选择各类药物起始剂量，并逐步滴定药物剂量。在上调药物剂量时需监测血压、肾功能及电解质水平，在随访期间也需重新评估利钠肽浓度以制定治疗决策（如调整利尿剂剂量）。

近期，

Circulation杂志发表了一篇综述，提出了GDMT使用的5个核心原则，指出应避免延迟启动GDMT，并强调在院内尽早启动GDMT至关重要[8] 。

研究显示，SGLT2i临床获益迅速，在启动后的几天到几周内即出现早期临床获益，且对血压影响微乎其微，没有症状性低血压的额外风险，也没有不良的肾脏影响，安全性和耐受性良好，适合在心衰院内尽早使用[9]。《2024 ACC心衰住院患者临床评估、管理专家共识》亦指出[10]，SGLT2i对血压和心输出量几乎没有影响，在无禁忌证的情况下，可在住院期间随时启用，并在出院后继续使用。一项纳入171例在三甲医院连续住院的心衰患者的观察性研究显示[11]，超过一半的患者（56.7%）发生全因死亡或心衰再住院，与出院时未使用SGLT2i相比，住院时使用SGLT2i的心衰患者全因死亡或心衰再住院风险显著降低43%（HR=0.57；95% CI：0.36-0.91；P=0.018），表明心衰住院患者在院内使用SGLT2i具有明显的临床获益。

不同于HFrEF，HFpEF是一组高度异质性的以左心室舒张功能受损为主的疾病，既往针对改善HFpEF患者预后的研究结果多为阴性，无任何药物或治疗措施能降低HFpEF患者的死亡率，缺乏标准的治疗方法。DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究结果证实[12]，SGLT2i可显著降低HFmrEF/HFpEF患者心衰住院或心血管死亡的复合风险，改善心衰症状，提高生活质量，为HFmrEF/HFpEF患者带来新的治疗选择。荟萃分析显示，SGLT2i可显著降低EF>40%心衰患者心血管死亡或首次心衰住院相对风险20%[13]。

总的来说，不管是HFrEF还是HFmrEF/HFpEF，SGLT2i在全射血分数心衰患者中的获益证据充分。DAPA-HF和DELIVER研究汇总分析证实[14]，在标准治疗基础上，达格列净降低心血管死亡或心衰住院复合终点事件风险的获益在全射血分数心衰患者中保持一致。除了主要复合终点外，达格列净的多个终点获益在全射血分数心衰患者中均保持一致。汇总分析表明，在中位随访22个月期间，达格列净使心血管死亡风险降低14%（P=0.01，绝对风险降低1.5%）。EMPEROR-Pooled研究也表明，恩格列净可改善全射血分数心衰患者心血管死亡或心衰住院风险[15]。

结语

近年来，慢性心衰领域中的新治疗方法层出不穷，给患者带来新的希望。但真实世界数据显示，GDMT的使用仍差强人意。早期启动，即使是低剂量的同时启用GDMT的获益是显而易见的，临床应尽早以低剂量启动包含SGLT2i在内的所有GDMT，并根据患者血压、心率、肝肾功能、血钾、NT-proBNP等情况滴定至目标剂量或最大剂量。SGLT2i是覆盖全射血分数心衰的治疗基石药物，可以快速起效，安全性良好，应早期启用，甚至在院内尽早使用，以使心衰患者尽早获益。