摘要：25岁的小张（化名）对着镜子犯了难：原本只是脸颊上几颗不痛不痒的小丘疹，短短一周就变成了亮晶晶的水疱，接着冒起脓疱，像撒了把碎玻璃在脸上。2周前，他接受了为期7天的单纯疱疹病毒经验性治疗[阿昔洛韦（400mg，每日3次）]。
*仅供医学专业人士阅读参考
柳暗花明的康复之路
撰文：晨晨
25岁的小张（化名）对着镜子犯了难：原本只是脸颊上几颗不痛不痒的小丘疹，短短一周就变成了亮晶晶的水疱，接着冒起脓疱，像撒了把碎玻璃在脸上。2周前，他接受了为期7天的单纯疱疹病毒经验性治疗[阿昔洛韦（400mg，每日3次）]。
小张使用后皮疹非但没消，反而长出“疣状盔甲”，背上、胳膊上也冒出溃疡型红疙瘩，还伴着39℃的高烧和浑身乏力[1]。更让他不安的是，最近和他一起加班的同事刚确诊肺结核，而自己既往与多个男性发生无保护性行为，也像根刺扎在心底。如何确诊，没那么简单……
为了查明病因，小张前往皮肤科就诊，医生盯着他脸上“火山口”般的溃疡，眉头紧锁：“这绝不是普通疱疹。”医生随即对他进行常规检查，就诊时体温为37.4°C；呼吸频率为18/min；心率为80/min；血压为102/64mmHg。
体格检查发现，他面部皮损呈结痂、溃疡、脓疱、结节及疣状，背部和四肢有溃疡性皮损，全身遍布粟粒状皮疹（图1）。
图1 左，患者面部的结痂、溃疡性、脓疱性、结节性和疣状病变。右，背部的溃疡性病变。
血液检测显示：HIV初筛阳性，CD4计数仅125 cells/mm³，HIV病毒载量高达157000 copies/mL；FTA-ABS阳性，但RPR阴性。细菌培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，但真菌和结核分枝杆菌培养为阴性，胸片正常。
Q:
那么问题来了，为了对患者进行诊断，下一步该做什么呢？
A:
A.皮肤病变活检
B.稀释后重复RPR试验
C.发送干扰素γ释放试验
D.开始万古霉素治疗（每12小时静脉注射1g）
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答案
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答：B.稀释后重复RPR试验
螺旋体的隐匿之战
HIV感染使免疫系统漏洞百出，为多种病原体入侵开了绿灯。FTA-ABS阳性提示既往或现症梅毒螺旋体感染，但RPR阴性让人陷入困惑。医生进一步对小张进行了稀释后重复RPR试验，结果呈反应性，滴度大于1：128。最终诊断为恶性梅毒！
梅毒螺旋体是位狡猾的伪装者。它能潜伏人体多年，引发复杂多变的症状。恶性梅毒由螺旋体梅毒螺旋体引起，是一种罕见且严重的二期梅毒形式，其特征是播散性溃疡病变，常伴有全身症状，如发热、乏力、关节痛和肌肉痛。皮肤病变通常始于丘疹，随后发展为脓疱，再变为溃疡性结痂病灶，常伴有中心坏死[2]。恶性梅毒在免疫功能低下条件下更为常见，如艾滋病、使用免疫疗法、营养不良、糖尿病和酗酒等[3]。一项对11368名HIV感染患者的研究报告显示，1%的人患有梅毒；其中7.3%患有恶性梅毒[4]。梅毒检测目前有传统和反向两种算法。
传统算法：先用非梅毒螺旋体试验（RPR/VDRL）筛查，阳性后用梅毒螺旋体试验（如FTA-ABS）确认。非梅毒螺旋体试验检测血清对卵磷脂-胆固醇-心磷脂抗原的反应，能反映疾病活动性，其抗体滴度可用于疗效评估。
反向算法：先进行梅毒螺旋体试验，阳性者再用非梅毒螺旋体试验确认。该算法能快速检测梅毒螺旋体特异性抗体，但无法区分既往感染和现症感染，且在HIV感染者中可能出现假阳性。
避开长得像的“陷阱”
恶性梅毒的鉴别诊断包括弥漫性皮肤利什曼病、进行性播散性组织胞浆菌病、隐球菌病、猴痘（mpox）、蕈样肉芽肿和疣状结核。
皮肤利什曼病：由利什曼原虫引起，皮损多为单发、慢性、无痛性结节或溃疡，常见于面部和下肢，组织病理显示大量利什曼原虫。
播散性组织胞浆菌病：由组织胞浆菌感染引起，表现为发热、咳嗽、体重减轻，皮肤可见丘疹、结节、溃疡等，组织病理可见特征性酵母样菌。
皮肤结核：常继发于肺结核，皮损表现为结节、溃疡、瘢痕等，具有破坏性，组织病理显示干酪样坏死和上皮样细胞肉芽肿。
早发现就是特效药
恶性梅毒治疗首选药物是青霉素。最新的欧洲指南建议使用单剂量240万单位的苄星青霉素（肌内注射，每周1次，共3次）治疗二期梅毒[5]。但对青霉素过敏的二期梅毒患者，美国CDC指南推荐口服四环素类抗生素2周。对于以上药物治疗效果不佳的患者，建议静脉注射头孢曲松作为替代治疗[6]。对于同时患有HIV的梅毒患者，还需要进行HIV协同治疗，在确诊后48小时内启动抗艾药物，CD4越低越要「抢时间」，免疫重建能让梅毒治疗效果翻倍；
另外还需要进行随访，在治疗后的3、6、12个月检查RPR，滴度下降4倍以上才算「有效杀敌」，若反弹则需警惕神经梅毒或再感染。
本病例中的小张接受了单次肌肉注射240万单位的苄星青霉素，并开始使用替诺福韦二吡呋酯、拉米夫定和多替拉韦进行抗逆转录病毒治疗。2周后皮损明显改善，1个月后完全消退。1年后随访RPR滴度降至1:8，2年后随访小张仍在接受抗逆转录病毒治疗，CD4计数为383 cells/mm³，HIV病毒载量＜40 copies/mL，皮肤仅遗留炎症后色素沉着。
小结
小张的经历像一面镜子，映出两个关键信号：
➤皮损不按套路出牌时要警惕：单一病原体感染很少出现丘疹+水疱+溃疡+疣状大杂烩，尤其是免疫缺陷患者；
➤梅毒检测要打破砂锅问到底：HIV阳性者即使RPR阴性，只要有高危性行为、特征性皮损，必须做稀释复测，别让前带现象成为漏诊的帮凶。
这场与恶性梅毒的交锋最终以胜利告终，但留给临床的思考远未停止：在性传播疾病与艾滋病交织的战场上，每一个细微的异常都是破案的钥匙，而医生的临床直觉，永远建立在对细节的穷追不舍之上。
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来源：医学界皮肤频道一点号
