摘要：当我们评估患者需要肠内营养支持时，那就我们就需要先评估患者肠内营养治疗（EN）的启动时机、肠内营养治疗的目标能量和蛋白质、肠内营养液喂养原则及肠内营养治疗的喂养途径方式。

作者/风仕

当我们评估患者需要肠内营养支持时，那就我们就需要先评估患者肠内营养治疗（EN）的启动时机、肠内营养治疗的目标能量和蛋白质、肠内营养液喂养原则及肠内营养治疗的喂养途径方式。

肠内营养治疗（EN）的启动时机

1.急性胃肠功能损伤（Acute gastrointestinal function injury,AGI）

（1）推荐采用急性胃肠功能损伤标准对患者进行胃肠功能评估，若 AGI Ⅰ ~ Ⅲ级，仍应积极启动 EN，若 AGI IV级应暂缓 EN。EN 过程中应对 AGI 实施动态评估。

（2）对于血流动力学稳定的患者 [ 平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）≥ 65 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），去甲肾上腺素≤ 1 μg/（kg · min）并在减量中 ]，24~48 h 内酌情尽早启动 EN。

①在血流动力学不稳定、不可控的休克患者中，将 EN引入严重低灌注的肠道会增加肠内喂养不耐受和非闭塞性肠 / 肠系膜缺血的风险 。

②当需要很高剂量的血管加压药物 [ 如去甲肾上腺素 >1 μg/（kg · min）]，且持续性高乳酸血症 /组织低灌注时，应延迟启动 EN。

③危重患者复苏优先，经充分复苏和 / 或使用稳定的升压药剂量、持续平均动脉压≥ 65 mmHg 后，应启动 / 重新 EN。

2.休克、液体复苏期，应用高剂量血管活性药物［>0.3 μg/（kg·min）］去甲肾上腺素或等效药物）的重症病人，应延迟给予肠内营养，直到血流动力学稳定。应用中、低剂量的血管活性药物的重症病人，早期肠内营养以滋养型或者允许性低热卡喂养为主，逐渐加量，密切观察肠缺血或喂养不耐受等相关症状、体征，及时处理。

（1）危重病人由于存在不同程度的胃肠功能损伤，当休克未得到控制，应用高剂量血管升压药物时给予肠内营养，肠道血液灌注可能不足以满足需求，从而进一步加剧肠道损伤，导致非阻塞性肠系膜缺血和非梗阻性肠坏死等并发症。

（2）去甲肾上腺素剂量的高低不能完全等同于血流动力学是否稳定，还需要根据个体病人的各项因素综合判断。

3.建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU 的 48 h 内开始进行 EEN 支持治疗（证据 B，强推荐，98.2%）。

4.对以下情况重症患者需延迟启动EN 支持治疗：（1）休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时；（2）存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时；（3）活动性上消化道出血；（4）肠道缺血；（5）肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时；（6）肠梗阻；（7）腹腔间隔室综合征；（9）GRV>500 ml/6 h（证据D，弱推荐，99.3%）。

5.以下情况需给予低剂量（滋养性）EN 支持治疗：（1）接受低温治疗；（2）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征；EN 治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN；（3）合并急性肝功能衰竭；（4）使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者（证据D，弱推荐，98.6%）。

肠内营养治疗的目标能量和蛋白质

1.对于急诊危重症患者，建议基于标准体重的简单计算公式 ：25~30 g/（kg · d）来确定静息目标能量。如果有条件，可使用间接测热（indirect calorimetry, IC）法确定能

量需求。

急性危重症首个72 h因存在内生性热卡（500~1 400 kcal/d），能量补充不应以实际能量消耗为目标。早期全热量喂养 +内生性热量，将导致过度喂养 。同时，早期全热量喂养可以增加再喂养综合征发生风险。建议在急性疾病的早期阶段使用低热量营养（低于 70% 的目标能量）。

2.急性疾病早期（前 3 d）应用低热卡营养支持治疗（低于目标能量的 70%）；3 d 后，如胃肠功能耐受，能量摄入可逐步提高至目标能量的 80%~100%。

摄入不足或过度营养对机械通气的危重患者都是有害的。3 d 后最佳摄入能量大概在目标能量的 80%~100%。

3.推荐给予足够的蛋白质 [1.2~2.0 g/（kg · d）]，并对蛋白质摄入量的充分性进行持续评估。

4.热卡需求：

（1）推荐间接热卡测量法测量急危重症患者能量消耗 。当不能进行间接热卡测量法时，推荐静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）法 ，即通过计算呼吸排出的 CO2 的量，用Weir 公式计算，即REE=VCO2×8.19。

（2）建议给予测量能量消耗的 70%~80%比较合适，过高或者过低的摄入都可能增加病死率。在 ICU 第一周，比预测能量低 20%~30% 是允许的，但应该避免更长时间的能量缺陷。

（3）在危重病早期营养治疗时，要考虑内源性能量产生，选择渐进性能量补充以防过度喂养发生。

5.蛋白质摄入：

（1）文献报道因 MODS 入住 ICU 的患者，在最开始的 10 d 时间内，分解代谢显著增强，每天可减少肌肉质量 1kg。大剂量蛋白补充有利于肌肉丢失的改善和肌肉蛋白合成 。

（2）（美国肠外和肠内营养协会 / 重症医学监护协会) 指南推荐 1.2~2.0 g/（kg · d）的较高蛋白输注，特别是在烧伤、肥胖以及多发创伤患者 。

（3）入住 ICU 的第 4~7 天，当有 EN 禁忌证时，应肠外氨基酸补充。

6.高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养（目标量的 50%~70%）可使临床获益；并建议在预防 RS 的同时，于 48~72 h 内达到预估目标能量和蛋白质的80%（证据A，弱推荐，97.1%）。

（1）若患者的总能量无法测定，采用 25~30 kcal·kg-1·d-1估算的方法更为简单实用，并与实测数值较为接近，对于严重创伤或重症患者，第1周提供目标能量的70%更适合创伤应激的代谢特点。

（2）最新的 ASPEN指南推荐重症患者蛋白摄入量 1.2~2.0 g·kg-1·d-1。

（3）ESPEN指 南 推 荐 重 症 患 者 蛋 白 摄 入 量 应 ≥1.3 g ·kg-1·d-1，肥胖患者应调整体重后进行估算。

7.对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标。特别是存在再喂养综合征（RS）高危风险者，规范的预防措施可减少并发症的发生（证据C，强推荐，98.6%）。

（1）RS 是机体经过长期饥饿或存在营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢及体液紊乱及由此产生的一系列症状，本质上反映了机体代谢由分解到合成的变化过程。

（2）RS 的高危因素包括：主要标准为 BMI原体重的 15%；很少或无营养摄入>10 d；再喂养之前即出现了低磷、低钾及低镁血症；次要标准为 BMI原体重的10%；很少或无营养摄入>5 d；既往有嗜酒或药物成瘾史。患者符合一项主要标准或两项次要标准即可判定为高危患者。

（3）目前认为血磷、血钾和（或）血镁的水平降低 10%~20% 为轻度 RS；降低20%~30% 为中度 RS；降低程度>30% 和（或）由于这些电解质和（或）硫胺素B1缺乏导致器官功能障碍者为重度 RS。

（4）识别高危人群并遵循循序渐进的营养干预原则，及加强监测是 RS 的主要预防方法。营养支持治疗前后，应常规定期监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标的变化，以预防代谢性并发症和RS的发生。

8.再喂养综合征和低磷血症

（1）再喂养综合征（refeeding syndrome,RFS）是源于一段时间饥饿或者禁食，当恢复喂

养后机体出现的一种代谢紊乱综合征。最早描述见于第二次世界大战后被解放的监狱犯人恢复饮食后。

（2）主要表现是体内生化指标的异常和水电解质失衡，比如低钾血症、低镁血症和低磷血症等。其中胰岛素诱导的糖酵解增加可以导致显著的低磷血症。

（3）对于 ICU 患者，最好的定义是开始营养治疗 72 h 之后，出现低磷血症（血鳞＜ 0.65

mmol/L），即定义为 RFS。研究证实，在最开始的 2~3 d 内给予 500 kcal/d 或者不到 50%目标能量需求，是预防源于RFS 导致的病死率增加的基础 。

（4）RFS 治疗包括密切监测和纠正液体失衡、低磷和其他电解质紊乱以及补充硫胺素B1等 。

肠内营养液喂养原则

浓度----从低到高。

容量----从少到多：使用专用营养泵控制，由500ml/d 至1000-1500ml/d。

速度----从慢到快：由20-50ml/h 至80-100ml/h。

温度----38-40°C，恒温输入。

肠内营养治疗的喂养途径方式

肠内营养的途径

按照支持途径：可分为口服及管饲

按照输注方法：可分为推注、重力滴注及泵注

按照输注时间：可分为一次性、间歇性及持续性输注

使用时间＜4周选择鼻饲；使用时间＞4周选择造口术

能自主进食的患者首选经口喂养；

对于不能自主进食的危重症患者需要进行早期EN（48小时内），而不是肠外营养。需要知道的是，即便是腹部手术患者，早期肠内营养也优于延迟肠内营养。

肠内营养应当首先选择胃管营养，对高误吸风险的，可以进行幽门后喂养。可以使用胃复安、红霉素来促进胃肠道动力。

如果无法进行肠内营养，在最大成功努力后仍无法进行肠内营养，可以在3-7天之内需要进行PN。

营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002=5分，NUTRIC>=5分）或重度营养不良的患者，如果不能使用肠内营养的话，应在入住ICU后尽快使用肠外营养（SCCM指南）。

四阶梯模式（从下往上）

1.推荐盲法留置鼻胃 / 鼻肠管，首选胃内途径 ；对有高误吸风险，或促动力药物无效的经胃 EN 不耐受患者，建议采用幽门后喂养。

2.对于鼻胃 / 鼻肠管置管困难的患者，建议在超声或透视引导下放置 , 若仍无法成功，建议在内镜引导下放置。

（1）喂养管的远端可以是胃、十二指肠或空肠。

（2）目前通过胃内途径启动 EN 治疗在技术上更容易实现，会减少 EN 的启动时间。而幽门后置管需要专业技术，通常伴有一定的时间延迟，且其生理性不如经胃 EN。因此建议胃内途径作为 EN 的常规标准途径。

3.对于急诊危重症患者，使用持续输注EN，而不是间歇性单次大量输注 EN。

4.输注速度建议 10~20 mL/h 起始，如胃肠功能耐受，可逐渐增加速度。对于急诊危重症患者，应慢速启动 EN (10~20 mL/h)，同时监测腹部及胃肠症状。EN 的输注浓度宜从低

到高，循序渐进 ；输注速度宜由慢到快，初始速度为 20 mL/h，耐受后次日起每 8~12 h 可增加 10~20mL/h，逐渐增加至 100 mL/h，约 12 ~ 24 h 完成 。

5.所有接受 EN 的机械通气患者应将床头抬高 30~45°，以减少误吸。

6.鼻胃管适用于接受EN时间

7.其他需要接受>4周的管饲EN的患者，如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽困难等，建议使用经皮内镜下胃造口术（PEG）途径（证据C，强推荐，97.5%）。

8.重症患者和大手术后的患者实施 EEN，建议使用 EN 输注泵连续输注；病情稳定、耐受良好且接受长期 EN 的患者，建议使用间歇输注法,以恢复正常的饮食节律；若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注（证据D，弱推荐，98.6%）。

9.对于有高误吸风险的患者，建议使用EN输注泵连续输注，并调控适宜的输注速度，但应避免24 h持续输注（证据D，强推荐，98.6%）。

10.对经胃喂养不耐受、误吸高风险、胃排出梗阻、胃瘫等患者进行鼻空肠营养，无需对所有急危重症患者常规放置鼻空肠营养管。(证据水平高)

（1）一般来说，鼻胃管营养是首选，因其更具有生理学意义，并允许高渗营养配方和大剂量营养配方的使用;但由于急危重症患者常伴有胃动力受损，而空肠具有更强的吸收能力，且运动能力较少受损，使得鼻空肠营养在以患者为中心的结果方面(减少胃残余量、降低误吸风险。降低呼吸机相关肺炎发病率、减少营养中断、更早实现营养目标等比鼻胃管营养更有益处。

（2）从空肠营养中获益更多的患者应是:使用促胃肠动力药物24~48h后喂养不耐受仍存在误吸高风险、疾病原因致无法经胃喂养、药物(镇静镇痛血管活性药物)原因致胃排空延迟、反复呕吐、严重反流、接受大手术或严重创伤的患者。

11.鼻空肠营养管置入的相对禁忌证:口腔、鼻咽或食管完全梗阻，严重且不可

纠正的凝血功能障碍，弥漫性腹膜炎，远端胃肠道机械性梗阻，行放/化疗中的消化道肿

瘤、近期口鼻部手术，解剖性畸形，面部及头颈部骨折等。(证据水平中)

鼻空肠管营养与鼻胃管营养对比的优缺点

鼻空肠管营养

1.优点

（1）减少反流与误吸风险：鼻空肠管将营养物质直接输送到空肠，避开了胃的储存和消化环节，显著降低了胃内容物反流和误吸的发生率，特别适用于存在胃动力障碍、食管反流或误吸风险高的患者，如老年患者、神经系统疾病患者等。

（2）适用于特殊病情：对于一些需要严格控制营养液输注速度和避免胃内大量液体潴留的情况，如短肠综合征、肠道瘘管等，鼻空肠管能更精准地进行营养支持，有助于肠道功能的恢复和疾病的治疗。

（3）营养吸收充分：空肠是营养物质吸收的主要部位，鼻空肠管可使营养液直接在空肠被吸收，能更好地利用肠道的吸收功能，提高营养物质的吸收率，有利于患者的营养状况改善。

2.缺点

（1）操作难度较大：放置鼻空肠管需要一定的技术和经验，通常需要在 X 线或内镜引导下进行，操作过程相对复杂，对操作人员的要求较高，增加了操作的风险和成本。

（2）管道易堵塞：由于鼻空肠管较细且长，营养液在管道内的流速相对较慢，容易发生堵塞。如果营养液的黏稠度较高、输注速度过慢或管道冲洗不及时，都可能导致管道堵塞，影响营养支持的顺利进行。

（3）患者耐受性差：鼻空肠管可能会对鼻腔、咽喉和肠道产生一定的刺激，部分患者可能会出现鼻腔不适、咽喉疼痛、恶心、呕吐等不良反应。而且空肠对营养液的渗透压和温度变化较为敏感，容易引起腹胀、腹泻等肠道不适症状，影响患者的耐受性和依从性。

鼻胃管营养

1.优点

（1）操作简便：鼻胃管的放置相对简单，不需要特殊的设备和技术，通常由医护人员在床边即可完成，操作时间短，风险较低，能够快速建立肠内营养通道，及时为患者提供营养支持。

（2）胃储存功能利用：胃具有一定的储存和消化功能，鼻胃管将营养液输送到胃内，可利用胃的蠕动和消化酶对营养液进行初步消化和混合，使营养液更均匀地进入肠道，有利于营养物质的消化和吸收。同时，胃的储存功能可以允许较大剂量的营养液在较短时间内输注，减少了输注次数，方便患者和护理人员操作。

（3）患者舒适度高：鼻胃管对鼻腔和咽喉的刺激相对较小，患者更容易耐受。而且胃对营养液的渗透压和温度变化有一定的缓冲作用，不容易引起肠道的快速反应，患者出现腹胀、腹泻等不适症状的概率相对较低，提高了患者的舒适度和依从性。

2.缺点

（1）反流与误吸风险高：对于存在胃动力障碍、食管下括约肌功能不全或昏迷的患者，鼻胃管营养容易导致胃内容物反流至食管和口腔，进而引起误吸，导致吸入性肺炎等严重并发症，增加了患者的住院时间和病死率。

（2）不适用于部分疾病：对于一些胃部疾病，如胃溃疡、胃出血、幽门梗阻等，鼻胃管营养可能会加重病情，不适合采用。此外，对于需要严格控制营养液输注速度和避免胃内压力升高的患者，如颅内压增高的患者，鼻胃管营养也可能会带来一些不利影响。

临床医生会根据患者的具体情况，如病情、胃肠道功能、误吸风险等，综合评估后选择合适的营养支持方式。

来源：孙医生工作室