摘要：近期，《1045民生热线》节目邀请沈阳市医疗保障局、沈阳市医疗保障事务服务中心相关负责人做客直播间，针对近期听友提出的医保政策问题进行集中解答。

什么是医保“回流药”？

怎么知道我购买的药品是不是回流药呢？

职工医保，住院怎么报？报销比例是怎样的？

怎么样查询自己在药房购买的药是不是医保目录内的药品？需要药品编号吗？

2025年1月起，职工医保生育住院报销政策是不是有新变化？

……

近期，《1045民生热线》节目邀请沈阳市医疗保障局、沈阳市医疗保障事务服务中心相关负责人做客直播间，针对近期听友提出的医保政策问题进行集中解答。

本期特别节目嘉宾

沈阳市医疗保障局基金监管处副处长 孟斌

沈阳市医疗保障事务服务中心结算部负责人 于洪

沈阳市医疗保障事务服务中心单位参保部负责人 唐东兴

问：什么是医保“回流药”？

答：近年来，随着医保报销比例不断提升、医保药品目录覆盖范围不断扩大，参保群众购药渠道日益多元，医院、药店、诊所和互联网医院等多种场景都可便捷购买到所需药品。然而，在医保政策惠民的同时，部分不法分子也借机牟利，一些药贩子通过“医保取现”“高价回收”等手段诱导参保人倒卖医保药品。这种通过医保报销渠道获取的药品，经非法转手后再次进入市场销售的，就是医保“回流药”。

问：回流药有什么危害呢？

答：假药害人——治病不成反要命。“回流药”中可能混杂假冒伪劣药品，有效成分不足甚至含有毒害物质。患者使用后不仅无法治病，还可能引发严重不良反应，甚至危及生命。

错药伤人——吃比不吃更可怕。有的药贩子在拆解重组“回流药”过程中，剂量规格、药品种类往往产生混淆。小孩吃了成人药会有生命危险，需要促进血液循环的患者吃了凝血药更可能会直接丧命。

过期药误人——药效尽失误病情。回收的药品可能已经过期或储存不当导致变质，有效成分降解失效。患者使用这类药品，轻则延误治疗，重则导致病情恶化。

问：怎么知道我购买的药品是不是回流药呢？

答：在“国家医保局”微信公众号消息对话页，点击医保服务→药品追溯信息查询，进入查询页面。在“药品信息查询”页面，可扫描药品包装盒上的二维码或条形码进行查询。也可以下载国家医保服务平台APP进行查询。如查询结果有2次及以上的销售信息，说明该药品此前已被出售过，极有可能为“回流药”“串换药”或假药。

问：如果购买到回流药怎么办？

答：参保人员如果购买到回流药，可按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》相关条款要求，向销售药品的定点医药机构索赔，也可以向市场监管部门及我们医保局投诉举报，我们的投诉举报咨询电话时12345-1-7。在这里也提醒大家，所有涉欺诈骗保及医保领域的违法违规问题，经查证属实的，将按照《辽宁省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励20万元。

请举报人尽量提供详实、准确的线索信息，如违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，提高举报线索的可查性和有效性。沈阳市各级医保行政部门将对举报人信息和相关内容严格保密，依法依规严肃查处违法违规使用医保基金行为。

问：医保领域还有哪些违法违规行为我们可以投诉举报？能不能简单举几个例子呢？

答：对于定点医药机构的违法违规问题，主要有三类。第一类是医保管理问题。第二类是一般违规问题。第三类是欺诈骗保问题。

一般违规问题比如有分解住院，就是将未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者本应该一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上住院诊疗的行为；还有挂床住院，就是参保人在住院期间长期离开医院或未进行相关诊疗；还有超量开药。处方管理办法要求处方一般不得超过７日用量，急诊处方不得超过３日用量，长期处方管理规范要求慢病用药处方开药可开4-12周的量，如果超出了规定的开药量，就属于超量开药；再举个串换收费的例子，比如保健食品不能使用医保卡结算，如果在药店购买时串换成了其他药品使用医保个人账户结算，就属于串换收费，或者到医院门诊就诊时明明是口腔种植，结果使用医保卡结算时上传的诊疗项目是根管充填术，这都属于串换收费的违规行为。

欺诈骗保问题我再举两个个例子，比如医院通过车接车送、提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品或返还现金等方式诱导参保人虚假住院，或者通过聚敛、收集参保人的医保卡空刷套刷医保基金，都属于欺诈骗保行为。

问：参保人的违规情形有哪些呢？会受到处罚吗？

答：参保人的违规情形主要有将本人的医保凭证交给他人冒名使用，重复享受医保待遇，还有就是利用享受医保待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。有上述情形且造成医保基金损失的，不仅要退回损失的医保基金，还要暂停医疗费用联网结算3-12个月。

问：职工医保，住院怎么报？报销比例是怎样的？

答：沈阳市职工医保参保人在我市定点医疗机构住院，发生的符合医保政策范围内的费用，统筹基金按规定标准给予支付。具体支付标准为：

一级医院：起付标准为 200 元，统筹基金报销比例为：在职人员94%，退休人员97%。

二级医院：起付标准为 300 元，统筹基金报销比例为：在职人员 93%，退休人员96%。

三级医院：起付标准为 600 元，统筹基金报销比例为：在职人员 88%，退休人员91%。

特三级医院：起付标准为 1200 元，统筹基金报销比例为：在职人员 86%，退休人员89%。

另外，精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、艾滋病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。参保人在一个自然年度内多次住院的，住院起付标准每次递减15%，最多减两次。

问：职工医保，门诊怎么报？职工门诊报销起付线和封顶线有变化吗？

答：沈阳市2025年职工医保门诊统筹政策没有变化，与2024年保持一致。沈阳市职工医保参保人在职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合医保政策范围内的费用，统筹基金按规定标准给予支付，年统筹基金支付限额为1.2万元。具体支付标准为：

一级医院：起付标准为 200 元/年，统筹基金报销比例为：在职人员70%，退休人员75%。

二级医院和三级传染病精神疾病专科医院：起付标准为 200 元/年，统筹基金报销比例为：在职人员 65%，退休人员70%。

三级医院：起付标准为 400 元/年，统筹基金报销比例为：在职人员 55%，退休人员60%。

特三级医院：起付标准为 600 元/年，统筹基金报销比例为：在职人员 50%，退休人员55%。

另外，在签约家庭医生的医院就医报销比例可提高10%。

问：沈阳职工医保，每年费用要多少？

2025年1月起灵活就业医保每月缴费484.38元。

王先生问：我是沈阳职工医保，我想让我家孩子看病时用我医保卡里的余额可以吗？怎么办理医保家庭共济？需要注意什么问题？

答：可以。本市参保人员可以通过“沈阳智慧医保APP、沈阳智慧医保微信公众号”等线上渠道办理个人账户家庭共济绑定（省内跨统筹区参保人员通过支付宝搜索“辽宁医保”办理绑定），绑定成功后即可为近亲属支付在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。需要注意两个问题：一是个人账户家庭共济绑定双方均需为参保人员；二是在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用优先从本人个人账户支付，本人账户余额不足的从共济账户中支付。

问：怎么样查询自己在药房购买的药是不是医保目录内的药品？需要药品编号吗？

可以在沈阳智慧医保APP首页点击“医保目录”，根据药品名称、商品名称或药品代码均可查询

问：药品追溯码是怎么回事？有啥用？

药品追溯码具有唯一性，即使同一厂家、同一批次的药品，其追溯码也不同，是药品的“身份证”；通过全程追溯药品生产、流通、使用全流程，有效打击假药、回流药和串换销售等行为，确保用药安全。

问：新生儿参保最新政策如何规定的？是否有便民举措？

新生儿出生后3个月内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。新生儿出生3个月后参保缴费的，产生三个月待遇等待期。

新生儿出生后可以凭出生医学证明参保。

柳女士问：户口是外地的，之前是沈阳单位给交保险，现在离职了，想个人交职工医保是否可以？

可以，需持沈阳市居住证及身份证前往各区医保中心窗口办理，或通过沈阳智慧医保APP、支付宝小程序、沈阳智慧医保公众号、辽事通APP办理。

问：2025年1月起，职工医保生育住院报销政策是不是有新变化？

答：2024年12月18日，沈阳市医保局与沈阳市财政局联合转发了《辽宁省医保局 辽宁省财政局〈关于进一步落实积极生育支持措施切实做好生育医疗保障工作的通知〉的通知》，2025年1月1日起，参保人员在定点医疗机构住院分娩（含怀孕满28周及以上引产、死胎）的，全面取消了住院分娩起付标准（门槛费），进一步提升生育医疗费用保障水平。

刘女士问：自己现在领取失业金，医保的缴费和享受的待遇有什么说法？

答：失业人员在领取失业金期间由失业保险经办机构为其缴纳职工基本医疗保险，失业人员本人不缴费。领取失业金人员享受职工医保待遇的月数与失业保险经办机构缴纳职工医疗保险费的月数相同。

（节目主创团队：从左到右 编辑记者小白、主播温淳、编辑记者陈侠、编辑记者一萌）

《1045民生热线》2025年1月1日开播。坚持“民生事件，深度观察，民生深一度，服务有温度”的节目宗旨，为您帮忙，帮您维权。节目直击相关部门查处管理重点民生问题现场，直击群众关于基层治理破解难题的现场，直击维权现场，深入采访政府职能部门的惠民便民利民举措，化纠纷，促和谐。《1045民生热线》将聚焦热度民生话题，专业记者团队随时听劝、迅速帮忙，对各类民生问题即刻跟进，全力为民众助力解忧。

播出时间：周一到周四中午12：30—13：30

《1045民生热线》，有事您说话！

来源：沈阳之声话说沈阳