摘要：脓毒症是一种危及生命的疾病，由宿主对感染的反应失调引起，导致全身炎症、器官功能障碍和高死亡率。虽然目前还缺乏识别免疫反应失调的精确标准，但当组织和血液中的细菌负荷、内毒素水平以及促炎和抗炎细胞因子/趋化因子水平升高时，脓毒症患者的临床预后会更差。

关于脓毒症休克的吸附治疗：反对意见

重症医学

脓毒症是一种危及生命的疾病，由宿主对感染的反应失调引起，导致全身炎症、器官功能障碍和高死亡率。虽然目前还缺乏识别免疫反应失调的精确标准，但当组织和血液中的细菌负荷、内毒素水平以及促炎和抗炎细胞因子/趋化因子水平升高时，脓毒症患者的临床预后会更差。

血液吸附 "一词包括各种体外疗法，这些疗法利用选择性和非选择性吸附剂来清除循环中的炎症介质和其他有害物质，目的是提高宿主免疫反应对感染性损伤的耐受性。此外，不同方法的分子清除机制也可能不同，有些方法只采用血液吸附，而有些方法则将血液吸附与扩散和对流技术相结合。虽然生物学假说和临床观察显示了潜在的益处，但目前还缺乏确切的证据。此外，最近对其应用的担忧也引起了极大的关注（图 1）。

对感染的免疫反应的异质性

宿主对感染的免疫反应同时包括促炎和抗炎两种途径，在脓毒症的临床过程中，这两种途径通常会相互作用并相互结合。前者在清除病原体的过程中发挥根本性作用，而后者则参与减轻和控制促炎反应，目的是在感染得到控制后恢复组织的平衡。从理论上讲，这两种成分之间的平衡可决定有利的临床结果。反之，失控和失衡的反应会导致器官损伤和免疫抑制，从而增加二次感染的风险。显而易见，在这一复杂的基质中，通过溶血疗法进行的任何调节都可能产生不同的结果，这取决于患者的免疫表型。尽管近年来人们在研究使用各种生物标志物来识别免疫功能障碍方面做出了巨大努力，但由于缺乏一种有效的方法来评估宿主免疫反应的结构和轨迹，这一问题进一步恶化。此外，基于血液中循环代用品的免疫状况测量因以下原因而变得更加复杂：（a）随时间的动态变化；（b）临床、生物标记物和转录组数据之间的高度异质性；以及（c）这些炎症反应的区隔化；例如，血液中可检测到的并不一定反映组织水平的免疫状态。所有这些都导致了在临床试验中使用各种血液吸附技术治疗脓毒症的不确定结果。

血液吸附技术缺乏分子选择性

不同血液吸附技术的作用模式导致去除分子的选择性程度不同。某些方法（如高截留膜）的内在选择性较低，不能特异性地去除任何中高分子量分子，包括细胞因子和大量血浆蛋白。这种缺乏选择性的现象可能会导致有益的介质被去除，从而有可能损害宿主的抗感染能力或进化过程中保留下来的代偿反应。即使是选择性更强的技术，如专为吸附特定内毒素而设计的多粘菌素 B 血液灌流吸附器，也被证明会吸附炎症细胞（如活化的单核细胞和中性粒细胞），并使肾脏促凋亡因子失活。此外，必须考虑的是，虽然血液净化技术针对炎症反应的几种途径，但内源性免疫反应依赖于更为复杂的分子机制相互作用，其中许多机制是冗余的，尚未完全阐明。

缺乏支持性临床证据

各种血液净化技术的大量非对照病例系列报告了临床改善的传闻，一些随机对照试验（RCT）也证明了内毒素、细胞因子和血乳酸的有效清除以及血流动力学的稳定。然而，在受控条件下进行检查时，细胞因子网络等动态系统与疾病的自然发展并无明显差异。此外，有关结果终点的确凿证据仍然难以捉摸。最近的一项网络荟萃分析调查了几种血液净化技术，发现任何非选择性吸附都没有效果，但血浆置换和多粘菌素-B 血液灌流有潜在的益处，尽管大多数比较都是基于低确定性或极低确定性的证据。

多粘菌素 B 血液灌流主要在 EUPHAS、ABDOMIX 和 EUPHRATES RCT 中进行了研究。尽管最早期的试验报告了存活率的提高，但这些研究结果并未在随后的多中心 RCT 中得到证实。COMPACT 1 和 2 以及 ROMPA 试验对耦合血浆过滤吸附（CPFA）疗法进行了研究。第一项试验未能显示死亡率方面的益处，第二项试验因出现危害信号而提前终止，第三项试验因未显示两个研究组之间的死亡率差异而提前终止。Cytosorb是一种带有聚苯乙烯二乙烯基苯聚合物珠的过滤器，可吸附分子量高达60 kDa的分子，包括细胞因子。各种荟萃分析进一步评估了 Cytosorb 的综合效果，结果显示 Cytosorb 对死亡率没有任何益处。

潜在的伤害信号

除了清除内源性分子本身可能造成伤害外，血液吸附还可能清除药剂。这种现象可能会降低抗生素的循环和组织水平，从而影响患者的治疗效果。研究表明，使用 Cytosorb 进行血液吸附与提高抗菌药物的清除率有关，某些药物（如利奈唑胺）的体内清除率提高了 100%，其他药物（替考拉宁、泊沙康唑和两性霉素 B 脂质体）的清除率提高了 30% 以上。值得注意的是，Oxiris 过滤器将扩散和对流与吸附结合在一起，与持续肾脏替代疗法中使用的标准过滤器相比，头孢克洛的清除率提高了约 50%。

血液吸附对抗生素和其他药物的影响可能会解释某些试验的负面结果。一项针对接受 ECMO 的 COVID 患者的小型 RCT 显示，接受 Cytosorb 治疗的患者死亡率明显较高；在一项针对难治性脓毒性休克、高 IL-6 和大剂量血管加压药患者的倾向匹配研究中，细胞因子吸附导致死亡率增加（HR 1.82）。这些数据表明需要谨慎行事，建议进一步研究抗生素的早期治疗药物监测策略，将其作为潜在的解决方案。

结论

病理生理学方面的考虑和循证数据都反对在脓毒症中常规使用血液净化技术。事实上，目前的指南建议不要在实验环境之外使用任何血液净化技术。鉴于最近有迹象表明存在潜在的危害，重症监护界有责任进一步开展高质量的研究，并坚持希波克拉底原则："Primimum non nocere"（首要之务是不可伤害）。

来源：重症医学