摘要：在COVID-19感染期间及康复过程中，患者常出现心律失常。美国心脏协会（AHA）发布本科学声明，旨在回顾COVID-19感染患者及康复患者中心律失常和自主神经功能障碍的流行病学、病理生理学、临床表现和管理方面的现有证据，并提供基于证据的指导，并就其对临床实践
编者按：在COVID-19感染期间及康复过程中，患者常出现心律失常。美国心脏协会（AHA）发布本科学声明，旨在回顾COVID-19感染患者及康复患者中心律失常和自主神经功能障碍的流行病学、病理生理学、临床表现和管理方面的现有证据，并提供基于证据的指导，并就其对临床实践的影响、知识空白以及未来研究方向的共识进行重点阐述。本文节选编译了相关重点内容，以飨读者。
心律失常表现的潜在病理生理机制
表1和图1总结了导致COVID-19感染患者出现心律失常的推测病理生理机制。这些机制包括但不限于直接自主神经效应、血流动力学紊乱以及与免疫相关的因素（如炎症和病毒直接损伤）。在任何特定情况下，可能不止一种机制在起作用。
表1. COVID-19相关性心律失常的病理生理机制及治疗
图1. COVID-19感染环境中与心律失常发生相关的病理生理机制综述
心肌炎的发病机制是多因素的，T细胞介导的细胞毒性在细胞因子风暴的增强下，可能导致直接细胞损伤。心肌细胞产生的肝细胞生长因子以及T淋巴细胞上的c-Met和肝细胞生长因子受体可能是心肌嗜性的原因。表面主要组织相容性复合体Ⅰ类抗原的改变会触发T淋巴细胞和细胞因子反应（图2）。
图2.与COVID-19感染相关的心肌炎的病理生理机制
PASC-AD的病理生理学
AD，定义为SARS-CoV-2感染后“对健康产生不利影响的自主神经功能改变”，可导致严重症状。尽管SARS-CoV-2感染后AD（PASC-AD）的发病机制尚不完全清楚，但已提出了多种理论（图3）。免疫介导的原因，包括针对自主神经受体或外周神经产生自身抗体，被认为是一种可能的机制，但这存在争议，因为自身抗体无处不在。另一种可能的免疫介导原因是促炎细胞因子的上调，这些细胞因子通过直接作用或激活单核细胞或中性粒细胞间接作用，破坏正常的内皮屏障，导致血管功能障碍和微血栓形成。
图3. 推测PASC-AD可能的病理生理机制
与COVID-19患者心律失常相关的研究局限性和陷阱
关于心律失常的结果确定至关重要，但通常并不存在。尽管数据支持COVID-19感染与心力衰竭、心肌梗死和心血管死亡存在关联，但要建立COVID-19与心律失常之间的关系，理想情况下需要某种形式的心律失常监测。当研究结果仅限于病情危重或正在接受治疗的患者时，可能会出现选择偏倚。这种偏倚可能不会威胁到内部有效性，而是限制了数据在COVID-19后所有患者中的应用。一般人群研究有助于减轻这种偏倚。因果关系和医疗结果可能过于容易地归因于其之前的事件。
认识到并考虑其他风险因素或特定结果的环境水平，并考虑其他假定原因很重要。与混杂变量不同，中介因素可能忽略COVID-19与心律失常之间的直接因果关系。例如，炎症可能是中介因素，而非COVID-19本身。同样，COVID-19可能仅通过去适应状态导致窦性心动过速，其机制尚不完全清楚。COVID-19病毒株的不断演变和临床表现挑战了现有研究的普遍性，特别是在理解发病机制和结果方面。评估COVID-19和心律失常的绝大多数研究是在大流行阶段（初始阶段和德尔塔波阶段）进行，且主要针对病情更严重的住院患者。关于不同阶段之间疾病谱和严重性的信息有限。因此，本文中提供的心律失常数据可能不适用于现在看到的一些COVID-19临床病例。
对临床实践的意义和知识空白
基于本科学声明中提供的证据，写作组总结了临床实践的建议/考虑因素/影响（表2），此外还确定了重要的知识空白，并概述了对未来研究的建议（表3）。
表2.写作小组对临床实践的建议/考虑/影响的共识观点总结
表3.知识差距和未来研究领域
结论
COVID-19与多种心律失常表现相关，从相对良性的窦性心动过缓到危及生命的室性心动过速和心源性猝死不等。房颤是COVID-19急性感染患者中最常见的心律失常。尽管这些心律失常的具体病理生理机制尚不完全清楚，但已发现直接病毒侵袭、自主神经张力改变、低氧血症、炎症和免疫介导现象与其有关。临床稳定且可自由活动的COVID-19阳性个体相较于重症感染者，心律失常的风险显著降低。
心律失常的管理应基于已发布的循证指南，并特别考虑COVID-19感染的严重程度、抗菌和抗炎药物的联合使用，以及某些心律失常的短暂性质。COVID-19住院患者的室性心律失常与住院死亡相关。COVID-19可诱发长期新冠自主神经障碍，并导致长期症状。需要通过更一致和标准化的自主神经测试，更好地确定新冠后遗症患者自主神经障碍的存在和严重程度。由于迄今为止的研究尚未得出明确结论且未提供指导，因此需要对PASC-AD的病理生理机制、短期和长期后果以及有效治疗方法进行更多研究。目前尚无一致证据表明，在普通人群中，接种COVID-19疫苗会增加心律失常或心源性猝死的风险。最后，随着全球进入COVID-19大流行的地方性阶段，发现了新的、毒性较低的SARS-CoV-2变异株，有了治疗急性COVID-19感染的新药物，以及疫苗的广泛接种，医务人员必须保持警惕，关注这种新型疾病可能出现的心律失常和自主神经功能障碍表现的变化。
参考文献：Circulation. 2024;150:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001290
来源：国际循环一点号
