天士力科普丨2024ESC慢性冠脉综合征指南：诊疗一文速览

摘要：2019年欧洲心脏病学会（ESC）的《慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》引入了慢性冠状动脉综合征（CCS）来描述稳定时期冠状动脉疾病（CAD）的临床表现，特别是急性冠状动脉综合征（ACS）之前或之后的临床表现。2024年《ESC慢性冠脉综合征管理指南》又再次更

2019年欧洲心脏病学会（ESC）的《慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》引入了慢性冠状动脉综合征（CCS）来描述稳定时期冠状动脉疾病（CAD）的临床表现，特别是急性冠状动脉综合征（ACS）之前或之后的临床表现。2024年《ESC慢性冠脉综合征管理指南》又再次更新了CCS诊疗管理相关内容。下面小编将对2024年《ESC慢性冠脉综合征管理指南》（以下简称新版指南）诊疗部分亮点内容进行解读，希望给大家在临床工作中带来便利：

一、CCS的定义

CAD被定义为以心外膜动脉粥样硬化斑块堆积为特征的病理过程，无论是阻塞性还是非阻塞性。新版指南基于扩展的病理生理学概念，介绍了一个新的、更全面的CCS定义。

CCS是由与冠状动脉和/或微循环的慢性疾病相关的结构和/或功能改变引起的一系列临床表现或综合征。这些改变可引起短暂的、可逆的，心肌需求与血供不匹配，导致低灌注（缺血），通常（但不总是）由劳累、情绪激动或其他压力引起，并可能表现为心绞痛、其他胸部不适或呼吸困难，或无症状。慢性冠状动脉疾病虽然长期处于稳定状态，但往往是进行性的，并可能随着ACS的发展而随时不稳定。值得注意的是，“疾病”指的是潜在的冠状动脉病理，而“综合征”指的是临床表现。

二、临床表现的五种主要类型及心肌缺血机制（图1）

在临床实践中，心肌缺血可由心外膜冠脉狭窄或心肌微血管结构功能障碍引起，使CCS患者的临床表现呈现出五种主要的类型：

（1）反复发作的应激性心绞痛或心肌缺血症状，这类患者通常具有心外膜阻塞性CAD；

（2）无心外膜阻塞性CAD的情况下，由于心外膜血管运动异常或微血管功能/结构改变引起的心绞痛或缺血症状；

无心外膜阻塞性CAD包括非阻塞性冠状动脉心绞痛（ANOCA）和非阻塞性冠状动脉缺血（INOCA）。

（3）ACS后或血运重建术后的非急性期患者；

（4）缺血性或心脏代谢来源的非急性期心力衰竭患者；

（5）在影像学检查中偶然发现的无症状的心外膜CAD，这类患者通常在进行其他医疗检查时偶然发现冠状动脉存在阻塞性病变，但并未引起明显的临床症状。

CCS患者的症状是可变且不可预测的，通常在不同临床类型的CCS和ACS表现之间转换。

图1 CCS的临床表现及心肌缺血的机制

三、疑似CCS的四步管理法（图2）

第一步：一般临床评估，重点是评估CCS的症状和体征，区分非心脏原因胸痛，并排除ACS。所需检查包括12导联静息心电图（ECG）、基本血液检查、胸部X射线成像和肺功能测试等。

第二步：进一步心脏检查，包括静息时的超声心动图检查以排除左心室功能障碍和瓣膜性心脏病。随后评估阻塞性CAD临床可能性，以决定是否进行进一步无创或有创检查。

第三步：进行诊断测试，以确立CCS的诊断并评估患者未来发生心血管事件的风险。

第四步：调整生活方式和危险因素管理，以及药物治疗。经常需要联合使用抗心绞痛药物治疗，若药物效果不佳或存在高危CAD，则应考虑冠脉血运重建术。若在排除阻塞性CAD后症状仍持续存在，应考虑冠状动脉微血管疾病和血管痉挛的可能性。

图2 疑似CCS的四步管理法

四、抗心绞痛药物

对于CCS患者，抗心绞痛药物治疗的目的是控制症状，同时确保可接受的耐受性和患者的依从性。抗心绞痛药物（表1）可能存在多种组合（图3）。

表1 抗心绞痛药物推荐

图3 抗心绞痛药物的可能组合

五、预防事件药物

预防冠状动脉缺血事件的基础是降低冠状动脉闭塞和随后发生ACS的风险。预防心血管事件治疗包括抗血栓形成、降脂、抗RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）、抗炎和代谢作用药物。

（1）抗血栓药物

抗血栓治疗方案的选择和持续时间在很大程度上取决于每个人的缺血和出血风险之间的平衡。新版指南对抗血栓治疗在旧版指南的基础上提出了新推荐（表2），且对于接受经皮冠状动脉介入治疗的CCS患者的抗血栓治疗亦有指导（图4）。

表2 抗血栓治疗的新推荐

图4 接受经皮冠状动脉介入治疗的CCS患者的抗血栓治疗

（2）降脂治疗

来自遗传学、流行病学和随机临床研究的证据已经确定了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和其他含载脂蛋白-b的脂蛋白在动脉粥样硬化疾病（ASCVD）的发展中起着关键作用。在已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病患者中，降低LDL-C水平可降低主要心血管不良事件的风险。新版指南新增降脂药物相关推荐（表3）。

表3 降脂治疗新推荐

（3）RAAS阻滞剂/血管紧张素-脑啡肽酶受体抑制剂

事实证明，沙库巴曲联合RAS阻滞剂对心肌梗死后心力衰竭患者和高血压患者有益。沙库巴曲/缬沙坦是一种含有血管紧张素受体阻滞剂和脑啡肽酶抑制剂的前药，可抑制内源性利钠肽的降解。在LVEF≤35%（缺血性病因占60%）的患者中，与血管紧张素转换酶抑制剂相比，沙库巴曲/缬沙坦可降低心衰住院率和心血管死亡，亦可降低心肌缺血，应用其出现冠状动脉事件的风险也显著降低。

（4）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和/或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂

SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂最初用于2型糖尿病（T2DM）患者的降糖治疗。然而，越来越多的证据表明，这些药物降低ASCVD风险，除了降糖潜力之外还带来心血管益处。新版指南对该类药物有了新的推荐（表4）。