摘要：行医路上，遇到过很多不同腹痛病因的患者，但这位近期就诊的女患者尤其令我印象深刻，故向各位同道分享，一起学习。
撰文 | 徐俊荣
行医路上，遇到过很多不同腹痛病因的患者，但这位近期就诊的女患者尤其令我印象深刻，故向各位同道分享，一起学习。
这位中年妇女是因为胆总管结石引起的剧烈腹痛收入我们科的，其肝功能指标异常（图1），于是入院后急诊进行了经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）手术，在术中又发现患者同时存在化脓性胆管炎。
手术非常顺利，在取出几块结石之后，患者腹痛的症状很快消失。但由于患者体内仍有胆囊结石，我们建议她出院后康复一段时间再到外科进行胆囊切除术。
图1 患者入院时的肝功结果
出院前再发右下腹剧烈腹痛，发现阑尾切除后的患因
可是，就在准备出院的时候，患者再次出现剧烈腹痛，但与胆管炎发作时的右上腹疼痛不同的是，患者此次腹痛的部位是在右下腹，且查体时发现右下腹有明显的压痛和反跳痛。
通过问诊，我了解到患者半年前因化脓性阑尾炎进行过阑尾切除术，此次出现的右下腹疼痛会与此相关吗？而患者在ERCP术后出现右下腹痛，疼痛的发生会与此手术相关吗？
于是给患者行腹部CT检查并复查肝功能：
腹部CT检查：发现盲肠周围有一些炎性渗出，同时发现胆总管又出现了结石。
复查的肝功能：胆红素和淤胆酶并未升高。
且患者的临床症状也不支持胆管炎再发的诊断，那么，患者此次的腹痛与胆总管结石相关吗？
由于患者没有胆管炎的表现，而且再次出现的腹痛与胆管疾病无关，我们没有处理胆总管的结石，而是进行了抗感染治疗。可是，抗感染治疗后患者仍有腹痛，并且在右下腹摸到了一个包块，压之有疼痛感。为了明确诊断，我们请经验丰富的超声科主任做了腹部超声检查，这才揭开了谜底（图2）。
图2 患者ERCP术后出现腹痛时的超声图片
原来，这次发生的腹痛是由于阑尾残株炎合并脓肿所致。于是更换广谱抗生素治疗，此后患者症状和体征消失，复查腹部超声脓肿也完全吸收。且患者出院后一般状况良好，并未出现腹痛和黄疸等胆管炎的表现，准备近期到外科行胆囊切除术的同时进行ERCP取石术。
Q1
阑尾残株炎是阑尾切除术后由于各种原因而导致的阑尾残端再次发生炎症，可发生在阑尾切除术后数日至数年不等[1]，其发生率大概为1/50000[2]。如果患者因为阑尾炎并发穿孔、坏死或脓肿进行的阑尾切除术，因术中视野不佳，容易造成阑尾次全切除，导致残株炎的发生[2-3]。我们的患者就是因为化脓性阑尾炎进行的手术治疗，此次因胆管结石导致急性胆管炎，再加上近期血糖控制不佳，ERCP术后就并发了阑尾残株炎。阑尾残株炎的症状和影像学特征与急性阑尾炎相似，如不及时诊治，有可能造成局部肠管坏死及穿孔的发生[3]。Q2
（上下滑动查看）阑尾切除术后右下腹阑尾区出现的腹痛要考虑到有阑尾残株炎的可能，治疗的方法因人而异。大约有30%的阑尾残株炎患者会合并穿孔和局部脓肿形成，一般都需要尽早进行手术治疗[2]。通常情况下只需进行阑尾残株的切除，但有些病情复杂的患者需要进行回肠和右半结肠切除术[4]。单纯应用抗生素保守治疗的疗效尚不明确[3]，我们的患者更换广谱抗生素后症状和体征消失，复查腹部超声脓肿也完全吸收，治疗效果非常好，故而未行手术治疗。Q3
本病例中，病人的腹痛虽然好了，ERCP取石术后又出现的胆管结石又该如何处理呢？这次的胆总管结石是从胆囊排出的结石，并没有出现胆总管结石相关症状。这种无症状的胆总管结石需要立刻进行取石治疗吗？
（上下滑动查看）[5]，但大多数无症状的胆总管结石似乎无法自行清除。这是否意味着无症状的胆总管结石就应该立即进行ERCP取石治疗呢？答案并非如此。大量的研究显示，与有症状的胆总管结石患者相比，无症状的胆总管结石患者ERCP术后并发症的发生率明显增加[5-7]。荟萃分析显示无症状患者ERCP相关的总体不良事件的发生率为16%，而有症状者仅为9%[7]。另有研究显示，无症状胆总管结石患者ERCP术后胰腺炎发生率为20%，而有症状组仅为8.5%，ERCP术后穿孔的发生率无症状组也显著高于有症状组[5]。因此，无症状胆总管结石患者不应急于进行ERCP治疗，是否需要取石治疗，应该根据患者的具体情况来决定。我们的患者刚刚做过ERCP治疗，术后再次出现的胆总管结石并未引起任何症状，再加上她康复一段时间后还要进行胆囊结石的手术治疗，所以我们决定暂时不进行ERCP取石术，密切观察病情变化。
参考文献：[1]汪石盘刘雪梅李秀山陈彬韩淑娟.高频超声在诊断阑尾残株炎中的应用分析.中国超声医学杂志,2007,23(2):152-153.[2]Enzerra MD, Ranieri DM, Pickhardt PJ. Stump Appendicitis: Clinical and CT Findings.AJR Am J Roentgenol. 2020;215(6):1363-1369.
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[7]Obaitan I, Mohamed MFH, Beran A, et al. Comparative Risks of Post-ERCP Adverse Events in Patients with Asymptomatic and Symptomatic Choledocholithiasis: A Systematic Review and Meta-Analysis.Dig Dis Sci. 2024;69(5):1880-1888.
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