从理论到实践：ESC2024研究对抗栓治疗的启示与应用

摘要：急性冠脉综合征（ACS）作为心血管疾病的急危重症之一，因其发病率和死亡率双高的特点，始终是临床关注的重点。ACS主要病理基础为动脉粥样硬化斑块的不稳定破裂或糜烂，导致冠状动脉内血栓形成。抗栓治疗对ACS患者不可或缺，然而如何通过规范的抗栓治疗降低缺血事件的同时

*仅供医学专业人士阅读参考

急性冠脉综合征（ACS）作为心血管疾病的急危重症之一，因其发病率和死亡率双高的特点，始终是临床关注的重点。ACS主要病理基础为动脉粥样硬化斑块的不稳定破裂或糜烂，导致冠状动脉内血栓形成。抗栓治疗对ACS患者不可或缺，然而如何通过规范的抗栓治疗降低缺血事件的同时，尽量减少出血并发症，是当前临床面临的核心挑战。在2024年欧洲心脏病学年会（ESC）上，围绕ACS个体化管理的多项重磅研究相继发布，为ACS治疗策略的优化提供了全新视角和认知。

基于此，“医心有道”心血管内科临床诊疗思维提升项目于2024年11月26日19:00-20:30进行在线直播，特邀首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授、北京大学第三医院祖凌云教授、哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授、首都医科大学附属北京安贞医院范谦教授、上海市第十人民医院张毅教授就ESC 2024最新抗栓研究进行了深度解读和探讨。本文将梳理重点，以飨读者。

图《“医心有道”心血管内科临床诊疗思维提升项目》线上直播2024 ESC 热点速递：PCI围术期个体化抗栓之路

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是现代冠心病治疗的重要手段，但围术期的抗栓策略却始终是学界的争议焦点。基于ESC 2024最新研究成果，候静波教授从多角度探讨了个体化抗栓治疗的应用路径。

个体化风险评估

理想的抗血小板治疗策略应实现缺血和出血风险的平衡。大量的循证证据表明根据缺血和出血特征进行个体化抗血小板治疗，对于实现最大化获益和最小化风险至关重要。而缺血与出血风险分层工具的革新，可助力个体化风险评估。

ESC2024上发布的FORCE-ACS登记研究[1]显示，与标准治疗相比，依据PRECISE-DAPT评分和DAPT评分指导患者双联抗血小板治疗（DAPT）时长的治疗组可显著降低主要缺血和出血复合终风险53%（95%CI 0.36–0.61，p[2]也证实依据GRACE风险评分指导进行DAPT治疗，出血和缺血性风险均降低。

候静波教授总结道，这些成果不仅证明了风险分层工具的有效性，也为临床推广个体化抗栓策略提供了坚实的循证支持。

缩短DAPT研究进展ACS后的缺血和出血风险随着时间会发生动态变化，总的来说随着时间的延长，临床医生应更关注出血风险。缩短DAPT时长的降阶方案是减少出血风险的常用策略之一，目前已成为研究热点。那么哪些患者人群需采用降阶方案呢？ESC 2024聚焦个体化患者特征，DAPT缩短研究进展纷呈。

其中在女性患者中，缩短DAPT时间对降低主要不良心脏事件（MACE）风险的效果更为显著[3]；对于高龄患者，短期DAPT显著减少了出血风险而无明显增加缺血事件；在慢性肾脏病患者中，短期DAPT的净临床不良事件（NACE）风险较长期治疗明显降低[4]；而无论是否伴有ACS，替格瑞洛单药治疗与1年标准DAPT治疗的致死性和非致死性缺血获益一致，并减少了大出血和全因死亡风险[5]。总体来看，这些研究进一步验证了个体化抗栓策略的价值，并为优化治疗决策提供了重要依据。优化管理策略探索ESC的最新指南已将缩短DAPT时间作为推荐策略之一，特别是在伴高出血风险的患者中，更是明确指出短期治疗后应优先考虑P2Y12受体抑制剂单药抗血小板治疗。而在具体的P2Y12受体抑制剂选择上，2024 Eur Heart J上发表的一项荟萃分析[6]表明，替格瑞洛单药治疗在ACS患者中净结局与标准DAPT治疗相似或更好，而氯吡格雷单药治疗在不同患者中结论不一致，有增加ACS患者缺血风险的趋势，需谨慎对待。

近期发表的ULTIMATE-DAPT研究[7]与REC-CAGEFREE Ⅱ研究[8]则聚焦中国人群，证实了在复杂的真实世界中，逐步DAPT降级为替格瑞洛单药治疗策略的NACE终点非劣效于标准DAPT，且总体获益更好。

候静波教授总结道，可以预见随着更多循证证据的积累，个体化抗栓治疗将在PCI围术期得到更广泛的应用。未来，结合大数据和人工智能技术，医生将能够更精确地为患者制定抗栓治疗方案，从而实现“精准医学”的目标，为患者带来更长远的健康收益。

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2024 ESC热点速递：急性心肌梗死患者个体化管理策略

急性心肌梗死（AMI）是全球心血管疾病领域的重大挑战，其治疗策略不断随着科学研究和技术进步而更新。结合ESC2024最新研究，祖凌云教授讨论了当前的治疗进展、存在的挑战及未来方向。

看现状：任重道远近年来，AMI抗血栓及血运重建方案不断发展。ESC 2024的两项HOTLINE研究探讨老年AMI患者侵入性治疗与保守治疗方案的优劣。其中SENIOR RITA研究[9]表明对于年龄≥75岁的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，与保守策略相比，侵入性策略未显著降低心血管死亡或非致死性心梗（MI）的复合事件风险，但显著降低了非致死性MI和后续血运重建手术的风险；而EARTH STEMI研究[10]则发现在MI合并多支血管病变的老年患者中，与仅罪犯血运重建相比，完全血运重建减少了4年时的心血管事件，两组安全性相似。此外，另一项研究[11]表明抗血小板等4种心血管药物可显著改善AMI患者的生存率。

值得注意的是，尽管随着新的技术和药物不断涌现，MI的发生显著减少，血运重建风险降低，然而死亡率仍然居高不下！无论ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或NSTEMI，提高MI后早期生存率仍任重道远[12]。尤其是我国近20年来AMI人群巨大，且死亡率持续上升，尚未出现拐点。究其根源，真实世界中，新型P2Y12受体抑制剂应用与指南的推荐背离，亟待改善[13]。新实践：孰优孰劣ESC 2024公布了多项AMI患者优化抗血小板治疗的研究探索。一项针对STEMI的研究表明，STEMI患者接受强效P2Y12受体抑制剂预治疗，可显著提高PCI成功率，减少MACE和住院死亡[14]。同时真实世界研究也显示，替格瑞洛在老年AMI患者中较氯吡格雷显著降低5年死亡率。而在血红蛋白>160g/L的STEMI患者中，替格瑞洛组的主要不良心脑血管事件发生率明显减少且出血风险无显著差异。此外，尽管伴轻度血小板减少症患者中未见明确的统计学优势，但替格瑞洛仍呈现降低风险的趋势。基于16万例冠心病患者的大数据分析也进一步验证了替格瑞洛在长期生存改善中的优势[15-17]展未来：百花绽放人工智能的发展也促进了AMI个体化医疗策略变革。在风险评估方面，ESC 2024上发布的一项回顾性研究证实，QRS评分高与易损病变特征、冠状动脉再灌注受损和梗死面积大有关，可以帮助再灌注前的风险分层和再灌注后的预后预测[18]。在诊断方面，一项研究表明基于心电图（ECG）数据的全卷积网络（FCN），可显著提高AMI的诊断准确率[19]。在DAPT时程方面，一项研究表明考虑到可变的相互作用、随时间变化的影响和非线性效应等优势，AI/ML是改进风险预测和指导DAPT模式/持续时间的潜在工具[20]。而在远程医疗方面，来自发展中国家的经验提示远程医疗有助于改善STEMI管理，降低死亡率[21]。

最后祖凌云教授指出，随着技术进步和数据积累，我们有理由期待个体化管理策略能够真正改变AMI患者的预后，实现“精准医学”的全面落地。

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在讨论环节中，范谦教授和张毅教授就临床中抗栓治疗的常见热点问题进行了精彩讨论。

图范谦教授和张毅教授

范谦教授表示道，由于AMI患者处于高凝血状态，而且有1/4的患者可能存在氯吡格雷抵抗，因此应优先选择替格瑞洛+阿司匹林作为初始治疗。而在冠心病个体化治疗方面，对血栓栓塞风险高的患者，应优先选择替格瑞洛+阿司匹林作为DAPT方案，而在DAPT结束后可继续减量应用替格瑞洛治疗，最长至3年。

张毅教授认为，对于AMI患者，除了三联抗栓治疗及高出血风险患者以外，应常规选择替格瑞洛+阿司匹林。虽然新的证据证实PCI术后替格瑞洛单药治疗非劣于传统DAPT方案，但就像不是所有患者都适用12个月DAPT方案一样，单药治疗方案也不宜一刀切推荐适用于所有患者，对于高出血风险的患者替格瑞洛单药治疗是一个新的思路，而对于有高缺血风险且非高出血风险患者依然建议DAPT治疗。

总结