摘要：肝癌作为全球高发的恶性肿瘤之一，其治疗策略的选择常因肿瘤分期、肝功能状态及患者全身情况而面临多重挑战。尤其对于中晚期肝癌患者，肿瘤的多灶性浸润、血管侵犯及剩余正常肝组织体积不足等问题，使得传统治疗手段难以在疗效与安全性之间取得平衡。本期【一线视角】分享一例合并

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肝癌作为全球高发的恶性肿瘤之一，其治疗策略的选择常因肿瘤分期、肝功能状态及患者全身情况而面临多重挑战。尤其对于中晚期肝癌患者，肿瘤的多灶性浸润、血管侵犯及剩余正常肝组织体积不足等问题，使得传统治疗手段难以在疗效与安全性之间取得平衡。本期【一线视角】分享一例合并门静脉癌栓的广泛浸润型肝癌患者，在系统治疗联合介入治疗的基础上，通过创新性应用空间分割放疗技术（SFRT），成功实现了对广泛病灶的精准打击，同时将正常肝组织辐射暴露严格控制在安全阈值内，为复杂肝癌的综合治疗提供了新的临床范式。本期病例由赣州市人民医院张学兵医生提供，并由赣州市人民医院彭卫卫教授进行精彩点评，以期为临床医师带来更多思考与启迪。

患者基本信息

患者男性，50岁。

主诉：诊断肝癌5月，返院治疗。

既往史：有乙肝病史30年，规律口服恩替卡韦抗乙肝病毒治疗。

现病史：2024-12-10就诊于我院，临床诊断为原发性肝癌（CNLC 分期： IIIA 期），分别于2024-12-13、2025-1-14、2025-2-12在局麻下行经肝动脉化疗栓塞术（TACE）和经肝动脉灌注化疗术（HAIC）。HAIC所用药物为：奥沙利铂180mg+雷替曲塞5.5 mg泵注6小时。

2024-12-15开始规律给予帕博利珠单抗（200 mg，d1，VD，Q3W）＋仑伐替尼（8 mg，PO，QD）。

因患者肝癌肿瘤范围广泛伴门静脉癌栓形成，2025年03月10日转入我科。

治疗经过：2025-03-17开始采用空间分割放疗方法（SBRT/ IMRT）针对肝癌病灶放疗，放疗前采用热塑体膜＋发泡胶进行体位固定，增强CT模拟定位。Eclipse系统制定放疗计划，具体剂量为GTVp：50 Gy/10F。放疗每天1次，每周5次，共10次。

2025-5-14检验提示：AFP较前明显下降（由670.98 ug/L下降为41.84 ug/L）；

2025-5-15胸腹部CT示：肝脏病灶较前明显缩小、减少。疗效评价：PR。

患者放疗前影像（图1）及放疗靶区图像（图2、图3）、放疗后6周复查对比的影像（图4）、放疗后AFP变化曲线（图5）如下：

图1：放疗前肝部影像

图2：放疗靶区图像（高剂量分布区）

图3：放疗靶区图像（低剂量分布区）

图4：放疗后6周复查对比的影像

图5：放疗后AFP变化曲线

病例总结

患者为肝癌CNLC IIIA期，肿瘤范围广泛，经过肝介入治疗联合系统治疗后，肝脏病灶缩小，但仍有大量活性病灶。采用局部放疗手段，但患者肿瘤范围广，常规放疗方式可能难以实现，主要是因为正常肝脏剩余体积较小，正常肝平均剂量难以达到控制范围。因此我们使用空间分割放疗方式，大剂量照射部分肝脏活性病灶区，最终实现低剂量区大部分覆盖了肿瘤区域，正常肝的受量均在控制范围内，具体正常肝的剂量为：Dmean：1409cGy，V5Gy：54.1%，V20Gy：28.8%。期间复查血常规、肝功能、肾功能均未见明显毒性反应。具体监测肝功能指标波动图如下：

病例点评

SFRT是一种特殊的放射治疗技术，其核心在于通过非均匀的剂量分布，在同一治疗阶段内对肿瘤的不同区域实施差异化的辐射剂量。与传统的均匀照射相比，SFRT能有效地保护肿瘤周围的正常组织的功能和完整性1。

GRID疗法(Grid radiation therapy)和LRT (lattice radiation therapy) 是SFRT最常用的两种技术疗法。GRID疗法是使用多叶准直器或铅板形成网格状照射野，产生交替的高/低剂量区。而LRT疗法是三维扩展的网格模式，通过现代放疗设备（如调强放疗IMRT或质子治疗）实现更复杂的剂量分布。LRT与GRID在技术上具有一定的相关性，但LRT拥有其特殊的物理特性。与GRID相比，LRT提供了更加灵活的球形晶格尺寸和中心间距的设定选项，这有助于进一步提高剂量分布的适形度。这种特性使得LRT能够获得更优的峰谷比，更加有效地保护正常组织2,3。

SFRT的高剂量区可以直接杀伤肿瘤细胞，低剂量区通过释放细胞因子激活免疫微环境。SFRT还可能触发了独特的放射生物学反应机制，比如：①旁观者效应：高剂量区释放的细胞信号可能诱导低剂量区或未照射的肿瘤细胞死亡；②免疫激活：辐射可能增强肿瘤抗原释放，激活全身免疫反应；③血管效应：高剂量区破坏肿瘤血管，而低剂量区保留部分血管以维持正常组织修复4,5。这些作用可以促进免疫反应、改变血管结构，可能影响肿瘤细胞的生长代谢，提高肿瘤治疗效果，为肿瘤治疗带来新的机遇和挑战。

SFRT通过创新的剂量分布方式，在降低毒副反应的同时提升肿瘤的杀伤效果，尤其适用于传统放疗受限的复杂病例。随着精准放疗技术的发展，它的应用前景也将更加广阔。

病例分享专家

- 张学兵医生 -

硕士，主治医师

江西省整合医学学会肿瘤分子靶向治疗分会委员

江西省整合医学学会肿瘤精准治疗分会委员

江西省整合医学学会肿瘤赣州分会委员

赣州市抗癌协会淋巴瘤专业委员会第一届委员会委员

病例点评专家

- 彭卫卫教授 -

赣州市人民医院肿瘤科 腹部肿瘤亚专科主任

中国抗癌协会中西整合前列腺癌专业委员会委员

江西省大肠癌质控专家委员会委员

江西省抗癌协会淋巴瘤专业青年委员会常委

江西省整合医学会肿瘤免疫治疗分会委员

江西省抗癌协会肿瘤MDT专业委员会委员

江西省研究型医院学会肿瘤学青年委员会委员

江西省抗癌协会传统医学专业委员会委员

赣州市医学会肿瘤化疗学分会副主任委员

赣州市临床肿瘤学会胃癌分会副主任委员

参考文献：

1.Prezado Y. Divide and conquer: Spatially fractionated radiation therapy [J]. Expert Rev Mol Med, 2022,24: e3.

2.Zhang H, Wu X. Which Modality of SFRT Should be Considered First for Bulky Tumor Radiation Therapy, GRID or LATTICE? Semin Radiat Oncol. 2024 Jul;34(3):302-309.

3.Mohiuddin M, Lynch C, Gao M, et al. Early clinical results of proton therapy for pathologically fractured GRI D therapy (SFGRT) [J]. Br J Radiol, 2020, 93(1107): 2019072.

4.Lu Q, Yan W, Zhu A, Tubin S, Mourad WF, Yang J. Combining spatially fractionated radiation therapy (SFRT) and immunotherapy opens new rays of hope for enhancing therapeutic ratio. Clin Transl Radiat Oncol. 2023 Oct 20;44:100691.

5.Mogheidasli L, Reid P, Bezak E, et al. Radiobiological and treatment-related aspects of spatially fractionated radiotherapy[J]. Int J Mol Sci, 2022, 23(6): 3366.

撰写：张学兵医生

审校：Aurora

排版：Aurora

执行：Faline

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来源：医脉通肿瘤科