摘要：随着直肠癌切除术后保肛率的提高，低位前切除综合征（LARS）引起了越来越多的重视。LARS的预防和治疗策略在过去的十几年持续改进，结直肠外科医师应重视LARS的术前-术中-术后的全程化管理，术前充分评估保肛手术的风险和受益；术中进行神经功能保护，改进肠道重建方
文章来源：中华普通外科杂志,2025,40(2)
摘要
随着直肠癌切除术后保肛率的提高，低位前切除综合征（LARS）引起了越来越多的重视。LARS的预防和治疗策略在过去的十几年持续改进，结直肠外科医师应重视LARS的术前-术中-术后的全程化管理，术前充分评估保肛手术的风险和受益；术中进行神经功能保护，改进肠道重建方式，精准定位远端、近端切缘；术后按照肠功能恢复方案对LARS患者进行规范化分阶梯治疗。
放眼直肠癌治疗历史进程，技术手段的革新和治疗方式的多元化推动着直肠癌“改善预后”和“保留功能”两大目标的实现。直肠癌功能保护是微创外科时代的必然要求，是“功能外科”理念的深刻诠释，是直肠癌诊疗迈向新的发展阶段的重要标志。低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）是直肠癌保留肛门括约肌手术（sphincter- preserving resections，SPR）后面临的首要功能难题，近年来引起越来越多结直肠外科医师的重视。为总结阐述LARS的预防和诊疗进展，笔者从术前、术中、术后三个维度展开述评，同时呼吁广大结直肠外科医师重视LARS的全程化管理与分阶梯治疗。
一、术前审慎评估，未病先防
直肠癌功能保护的困境之一在于患者对保肛的强烈诉求与极限保肛导致术后LARS之间的矛盾。一项对直肠癌患者的调查结果显示，超过60%的患者宁愿牺牲预期寿命也不愿接受造口 ［ 1 ］ 。然而，SPR术后5年内，患者行二次手术最主要的原因却是难以忍受LARS的困扰，不得不再次接受永久造口 ［ 2 ］ 。结直肠外科医师作为治疗方案的主要决策者和手术执行者，应该在术前进行排粪功能的预估，严格把握SPR手术的适应证。在此基础上，对潜在的重度LARS患者进行术前宣教和指导可以有效提高患者术后的生活质量 ［ 3 ］ 。遗憾的是，笔者团队前期对230位中国的结直肠外科医师进行调查结果显示，多数医师忽视了术前评估环节 ［ 4 ］ 。
术前LARS评分系统（pre-operative LARS score，POLARS）是第一个在SPR术前预测LARS严重程度的工具，其根据患者的性别、年龄、是否行全直肠系膜切除、肿瘤距离肛缘高度、是否行保护性造口、是否术前进行放疗等因素，将患者术后排粪功能预估性地分为无LARS、轻度LARS、重度LARS 3个组别，使用POLARS量表可以遴选出LARS高风险人群，为患者提供术前个体化指导 ［ 5 ］ 。近年来，影像科以及放疗科医师也对LARS的术前预测模型进行开创性研究，这在一定程度上丰富了术前预评估的内涵。放疗后LARS预测模型可以用来预测新辅助放疗后患者SPR术后排粪功能，具有较高的准确性 ［ 6 ］ 。另一项研究纳入236例中低位直肠癌患者，通过对患者的MRI影像学特征如肠系膜体积、盆腔容积等以及临床病理学特征如体重等因素进行回归分析，并构建预测模型，该模型有望成为LARS术前预测的新工具 ［ 7 ］ 。除预测量表外，笔者建议根据患者情况选择性地进行直肠肛管测压、排粪造影、直肠超声、结肠传输试验、盆底肌电图、盆腔动态MRI等检查对患者进行个体化针对性的术前评估。
二、术式改善精进，革故鼎新
目前保肛手术已经成为低位直肠癌主要的术式，直肠癌SPR手术率可达70%以上。现有的研究表明，直肠癌术中自主神经损伤是引起LARS及排尿功能、性功能障碍的主要原因 ［ 8 ］ 。近年来，有学者提出“网络型保留自主神经系统”的概念，即在保留自主神经系统主干的同时保留神经分支和伴行血管，确保神经反射弧完整 ［ 9 ］ 。术中遵循正确的解剖间隙，有助于保留自主神经，降低LARS的发生率。肠系膜下动脉高位结扎可能导致的交感神经纤维的去神经化。有研究表明，肠系膜下动脉低位结扎可以降低术后1年的LARS评分 ［ 10 , 11 ］ 。
SPR手术应该在术前精准评估的前提下选择合理而确切的切除范围。SPR手术切除范围不仅与预后相关，同时也涉及器官功能以及患者术后的生活质量。2024年，中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤外科学组牵头制定了《直肠癌外科手术切缘中国专家共识（2024版）》，对不同类型的直肠癌患者手术切缘的长度做出规范的要求 ［ 12 ］ 。共识指出，手术前应常规行直肠指诊和盆腔MRI、硬质电子直肠乙状结肠镜等检查，尽可能精准评估肿瘤高度，必要时进行术前内镜下定位。在术中应采用手触感（开放手术）或手术器械触觉（腔镜手术）判断肿瘤位置，再测量远切缘，必要时借助术中直肠指诊或术中内镜检查，在确保R 0切除的前提下应避免切除过多的远端直肠。对于肿瘤高度>10 cm的直肠癌，应尽量采取部分直肠系膜切除术而非全直肠系膜切除手术。研究发现，直肠系膜切除术和部分直肠系膜切除术后重度LARS发生率分别为53.8%和12.7% ［ 13 ］ 。除下切缘长度外，肿瘤上切缘长度同样影响术后功能。尤其是新辅助放疗后的直肠癌患者，肿瘤近端肠管受到不同程度的放射性损伤。有研究认为，距离肿瘤20 cm以上的近端边缘留下的损伤很小，放疗后应切除至少20 cm的近端肠管 ［ 14 ］ 。然而，切除肠管过长可以导致“新直肠”的有效容积不足，可能加重LARS。笔者团队前期研究发现上切缘长度超过10 cm是术后LARS的独立危险因素 ［ 15 ］ 。切除过多的肿瘤近端肠管还可能导致术后肠管张力增加，与腹后壁间隙变小，影响肠管蠕动，但是这一假说仍有待于进一步研究证实。
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关注低位前切除综合征的全程化管理与分阶梯治疗的实施
参考文献【略】
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