摘要：抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。如何有效减缓多重耐药菌的产生,阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。随即各国根据自己国家多重耐药菌的情况制定了相对应的诊疗指南
背景
抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。如何有效减缓多重耐药菌的产生,阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。随即各国根据自己国家多重耐药菌的情况制定了相对应的诊疗指南，本文对主要诊疗指南进行总结，仅供参考。
常见的多重耐药菌
1．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA）
2．耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）
3．耐万古霉素肠球菌（VRE）
4．产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌细菌(ESBLS)
5．多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-PA)
6．多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)
多重耐药菌药物选择
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA）
可选药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、头孢洛林、达托霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉万星、替加环素、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）、多西环素、米诺环素、磷霉素。
脓肿，痈 疖需要切开引流非化脓性蜂窝织炎第一代或第二代头孢菌素、阿莫西林、TMP-SMX、利奈唑胺
化脓性蜂窝织炎TMP-SMX、磷霉素、利奈唑胺
复杂性皮肤软组织感染万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、特拉万星
菌血症万古霉素、达托霉素
感染性心内膜炎
自身瓣膜万古霉素、达托霉素
人工瓣膜万古霉素+庆大霉素/利福平
骨髓炎万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、TMP-SMX+利福平、克林霉素
化脓性关节炎万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、TMP-SMX、克林霉素
耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）
目前对于CRE治疗的推荐主要关注于产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯氏菌（KPC-Kp）。
可选药物：碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介）、多黏菌素、替加环素、磷霉素、头孢他啶/阿维巴坦、β内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类。
肺炎高剂量美罗培南或者多利培南；多黏菌素CRE一般不推荐使用经验性用药。尿路感染高剂量美罗培南或者多利培南；多黏菌素；磷霉素；氨基糖苷类磷霉素敏感者可以放心使用，耐药者要禁用，对尿路感感染有优势腹内感染高剂量美罗培南或者多利培南；多黏菌素或者高剂量替加环素替加环素治疗效果主要取决于剂量，复杂腹腔感染替加环素标准剂量：首剂100mg，随后50mg q12h。
可选药物：碳青霉烯类抗生素、β内酰胺酶抑制剂/β内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素类、氧头孢烯类、多黏菌素、替加环素、磷霉素、呋喃妥因、喹诺酮类、氨基糖苷类。
菌血症轻中度感染头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦碳青霉烯类抗生素是经验性治疗首选重症感染碳青霉烯类抗生素降阶梯治疗复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类呼吸系统及胸腔纵膈感染轻度感染头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦由于下呼吸道样本极易分离到肠杆菌，所以经验用药要及时调整。重度入住ICU碳青霉烯类抗生素尿路感染单纯性尿路感染呋喃妥因或磷霉素口服治疗复杂性尿路继发重度脓毒症可以使用碳青霉烯类抗生素腹内感染轻中度腹腔感染头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦感染病灶的消除和引流是非常有必要的。
菌血症和心内膜炎
替考拉宁+庆大霉素；
在这个联合治疗方案中，庆大霉素起协同作用，因此应将其控制在低血浆浓度，以防止所带来的不良反应；
利奈唑胺；
达托霉素；
奎奴普丁／达福普丁
在留有深静脉导管的患者，肠球菌往往容易在导管尖端定植，而出现导管相关性感染或导管相关性脓毒症。因此，对于此类患者在考虑抗菌药物治疗的同时，必须首先考虑尽早拔除导管，消除感染源
腹腔感染
对于万古霉素和替考拉宁均耐药（VanA型）
青霉素敏感：大剂量氨苄西林/他唑巴坦；
氨苄西林/舒巴坦+链霉素或庆大霉素；
利奈唑胺；
替加环素
对于器官移植的患者，出现VRE腹腔感染时，在使用抗VRE抗菌药物治疗的同时，往往建议使用抗真菌药物
对于万古霉素耐药和考拉宁均敏感或部分敏感（VanB型）替考拉宁；替考拉宁+庆大霉素或替考拉宁+环丙沙星；利奈唑胺；替加环素泌尿系感染
氨苄西林／他唑巴坦；
氨苄西林／他唑巴坦＋庆大霉素（替考拉宁敏感者可虑替考拉宁＋庆大霉素／环丙沙星）；
利耐唑胺；
呋喃妥因（只用于泌尿系感染）
由于氨苄西林在尿道组织呈高浓度，因而对于VRE所致尿路感染可单独用氨苄青霉素治疗，亦可使用药物联合治疗。
肺炎利耐唑胺（VanA型）；替考拉宁（VanB型）。对于肺部感染的患者，痰培养见到VRE，是否予以抗感染治疗，目前意见尚未统一。
耐药鲍曼不动杆菌分别为：
可选药物：舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、多黏菌素B或E、替加环素、四环素类、氨基苷类、碳青霉烯类、喹诺酮类、头孢菌素类。
XDRAB
①舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂+米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；
②以多黏菌素E+含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素；
③替加环素+含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。
亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量需增加剂量。
前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案和以替加环素为基础的联合治疗方案。
PDRAB常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案，也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)
可选药物：新型酶抑制剂复合制剂、多黏菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类、单环酰胺类、抗假单胞菌喹诺酮类、氨基苷类。
对多重耐药铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药：
来源：重症医学一点号
