摘要：在我国广袤的农村地区，乡镇卫生院和村级卫生室本应是守护村民健康的一道重要防线，然而，现实却充满了困境与挑战。从上个世纪赤脚医生的时代一路走来，乡村医疗经历了巨大的变革，如今在医改的大背景下，却陷入了诸多问题的泥沼。
在我国广袤的农村地区，乡镇卫生院和村级卫生室本应是守护村民健康的一道重要防线，然而，现实却充满了困境与挑战。从上个世纪赤脚医生的时代一路走来，乡村医疗经历了巨大的变革，如今在医改的大背景下，却陷入了诸多问题的泥沼。
笔者身处十八线乡村地区，这些年对于农村地区的医疗问题听过见过，亲身经历过，有时候还是有颇多感概，本文试着从不同方面做简单剖析，以期探寻解决之法……
回溯到上世纪六七十年代，赤脚医生是一个伟大而光荣的群体，他们是农村医疗的中流砥柱。他们绝大多数来自农村，有着朴素的阶级情感和道德使命感 。记忆中，我们村子里就有一位这样的赤脚医生，村里人都叫他赵老师，这位只有小学文化的农民，1965年经大队党支部推荐，在公社卫生院进行了为期4个月的农村卫生员培训。为了学好知识，他常常拿着手电筒在被子里学到半夜12点 。学成后，他背着药箱穿梭于田间地头，为村民解决头疼脑热的问题，还在自家家里的自留地种了100多种中草药，减轻村民的医药费负担。在那个缺医少药的年代，赤脚医生们以一腔热血和简单的医疗知识，为六亿农民提供了最基础的医疗服务，成为农村医疗的温暖记忆。
到1975年底，中国农村“赤脚医生”数量已经达到150多万，生产队的卫生员、接生员有390多万人 。他们虽然专业水平有限，但凭借着对乡亲的感情和吃苦耐劳的精神，极大地缓解了农村医疗匮乏的状况。然而，1976年后，基层卫生人员数量开始以平均每年40万人的速度减少 。1985年，《人民日报》发表文章《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村卫生队伍》，标志着赤脚医生成为历史名词。
基础设施与设备短板
步入新时代，尽管国家加大了对基层医疗的投入，但部分乡镇卫生院的病房条件依旧老旧，检查设备不足。CT、经颅多普勒等设备普及率低，很多乡镇卫生院甚至连一台像样的全自动生化分析仪都没有。一些卫生院即使配备了B超、CR等设备，也常因缺乏技术人员而成为摆设。比如某县的一个乡镇卫生院，花费重金购置了一台DR设备，可由于没有专业的影像诊断医生，设备使用频率极低，一年下来开机次数寥寥无几，不仅造成资源浪费，还占用了大量资金。
村级卫生室的情况更为严峻，很多卫生室房屋破旧，面积狭小，基本的医疗设备也仅有体温计、血压计和听诊器 “老三样”。有的卫生室甚至没有独立的诊断室和治疗室，看病、拿药都在同一间屋子里，卫生条件堪忧，根本无法满足村民日益增长的医疗需求。
人才短缺与流失
人才问题是乡镇卫生院和村级卫生室发展的一大瓶颈。基层医务人员薪酬待遇低，职业发展受限，优秀人才常常被城市大医院“虹吸”。在一些偏远乡镇，医生的工资甚至不及当地工厂工人，这使得很多年轻医生望而却步。即使有医生愿意到基层工作，也会面临本地圈子，职场冷暴力，无休止的迎检，表格资料，各种琐事的困扰，所以很多年轻医生往往将其作为一个跳板，一旦有机会就会离开。
而乡村医生队伍也面临老龄化严重，执业医师资格持有率不足50% 。在某村，唯一的村医已经60多岁，虽然经验丰富，但知识更新缓慢，对于一些新的病症和治疗方法了解有限。即便对于有些病症能够医治，也会面临医疗规范或者法律甚至伦理方面的约束，而年轻一代很少有人愿意从事村医工作，导致出现人才断层。据了解，许多医学院校的毕业生更倾向于留在大城市的医院，基层医疗岗位对他们缺乏吸引力。
资金与运营压力
乡镇卫生院面临着沉重的资金与运营压力。历史债务、医保支付机制不完善及财政补偿滞后，使得部分卫生院陷入“服务越多亏损越多”的困境。某县的乡镇卫生院因为社保提标和政策性调资，每年增加人员经费超过3000万元，但财政补助却未能同步调整，卫生院只能依靠减少药品采购、降低设备维护频率等方式来维持运营，这又进一步影响了医疗服务质量。
村级卫生室的收入主要来源于诊疗费和药品差价，但随着药品零差价政策的实施，卫生室的收入大幅减少。再加上医保报销流程繁琐，报销比例有限，很多村医的收入难以维持生计，不得不另谋出路。
公卫与诊疗失衡
在当前的基层医疗工作中，过度侧重公共卫生服务，如家庭医生签约、健康扶贫等，导致临床诊疗能力弱化。一些乡镇卫生院将大量的人力、物力投入到公共卫生任务中，临床科室的医生被抽调去做公卫工作，使得基本医疗服务无法正常开展。村民来看病时，常常遇到医生不在岗，或者医生对常见疾病的诊疗水平下降的情况。(关于抽调医生做其他与本职无关的工作，恕不能讲得过于直白，懂得自然懂)
村级卫生室也存在类似问题，村医们忙于各种公卫报表和资料整理，没有足够的时间和精力为村民看病。而且，由于公卫工作考核严格，村医们为了完成任务，往往会忽视诊疗服务，导致村民对卫生室的信任度降低。
医疗资源分配不均
我国医疗资源总体不足，且分布极不平衡，80%集中在大城市的大医院 。农村地区医疗资源匮乏，村民患病后，往往需要辗转到城区大医院就诊。这不仅增加了患者的经济负担，还耗费了大量的时间和精力。比如一位偏僻村子患有心脏病的村民，为了到市里的大医院看病，需要提前一天出发，在医院附近的小旅馆住一晚，第二天才能挂号看病。来回的车费、住宿费以及看病的费用，让这个原本不富裕的家庭不堪重负。
信息匮乏寻医难
农村地区乡村医生数量少、临床技能偏低，很多疑难杂症患者只能往上转诊。但由于医疗信息不对称，村民对于找哪家医院、挂哪个科、找哪位医生往往不知所措。他们经常只能拜托亲戚朋友或者在各种微信群里四处打听，有时还会因为信息不准确而耽误病情。比如有位村民得了罕见病，四处打听后去了一家并不擅长治疗这种病的医院，浪费了大量的时间和金钱，病情却没有得到有效控制，反倒是因为各种耽搁，最后病情恶化……
跨区域急诊耗时
部分偏远农村地区交通不便，虽然实现了村村通公路，但山区闭塞，大多数人外出还是只能依靠摩托车或村巴。急诊联系送医往往要花较多时间，而村里居住的基本都是一些上了年纪的老人，子女外出打工不在身边，老人身体一旦出现不适，自己步行去村卫生站或镇卫生院都比较困难，很容易耽误病情。曾经有一位老人突发心梗，因为救护车无法及时到达，最终不幸离世。
大病医疗费用高
农村居民看病难的另一个重要原因是医疗费用过高，而大部分农村家庭的收入偏低。村民普遍健康意识不高，对于感冒之类的小病能扛则扛，或是到村卫生站简单处理。面对大病突袭时，大医院的各种检查费、医药费令他们经济上难以承受。许多农村家庭因病致贫、因病返贫，有些人甚至只能忍痛放弃治疗。有个家庭为了给孩子治疗白血病，不仅花光了所有积蓄，还借了几十万元的外债，生活陷入了绝境。
异地陪护成本高
农民进城就医，除了医疗费用，交通、餐饮、陪护人员的支出也是一项大成本。尤其是需要长期治疗的大病患者和多基础病的老年人，往往还需要多名陪护，住宿、三餐等各项开支骤增，而相关人员误工、耽误农时还将造成额外损失，这对收入微薄的农村家庭来说是巨大的经济负担。一位在城里照顾生病父亲的年轻人无奈地说：“在医院照顾父亲，一天的花费比我在农村一个月的收入还多，真不知道还能坚持多久。”
医疗保障不足
医保政策本应是减轻农民医疗负担的有力保障，但在实际执行中却存在一些问题。城乡居民基本医疗保险缴费标准逐年上涨，如今每人缴费标准已达到380元 ，对于一些家庭来说是一笔不小的开支。而且转诊至省级医院的报销比例低，异地就医报销手续较多，治疗大病的药物也有许多不在医保的保障范围内，导致农民的医疗负担仍然较重。有村民反映，交了医保后，看病报销的费用并没有想象中多，感觉医保的作用有限。
医保改革的争议
医保改革的初衷是为了提高医保基金的使用效率，更好地保障参保人员的权益。然而，在实施过程中却引发了一些争议。医保报销政策的调整，使得一些慢性病患者的门诊用药报销受到影响。以前他们在基层医疗机构就能方便地报销买药，现在却需要到指定的医院或药店，增加了就医成本和时间。而且，医保基金的监管存在漏洞，骗保现象时有发生。一些不法分子通过虚构医疗服务、伪造病历等手段骗取医保基金，导致医保基金的流失，损害了广大参保人员的利益。
医改对乡镇卫生院和村医的影响
医改政策的实施对乡镇卫生院和村医的生存和发展产生了深远的影响。药品零差价政策虽然减轻了患者的用药负担，但却切断了乡镇卫生院和村卫生室的主要收入来源。同时，医保支付方式的改革，对医疗机构的服务质量和成本控制提出了更高的要求，一些乡镇卫生院由于管理不善、服务能力不足，面临着医保资金结算困难的问题。村医们也因为收入减少、工作压力增大，对医改政策产生了质疑和不满。
强制催收与保费上涨的矛盾
随着医保缴费标准的不断上涨，一些农民对缴纳医保产生了抵触情绪。然而，部分地区为了完成医保参保任务，采取了强制催收的方式，这进一步加剧了干群矛盾。一些农民认为，医保保费上涨过快，而自己享受到的医疗服务并没有明显改善，不愿意缴纳保费。而政府部门则担心医保参保率下降会影响医保基金的可持续性，双方陷入了矛盾之中。
加大政策支持与资金投入
政府应加大对基层医疗的政策支持和资金投入，改善乡镇卫生院和村级卫生室的基础设施和设备条件。设立专项基金，用于更新医疗设备、改造病房和卫生室房屋。同时，提高基层医务人员的薪酬待遇，建立合理的薪酬增长机制，吸引和留住人才。例如，对在基层工作满一定年限的医生给予住房补贴、职称晋升优先等优惠政策。
优化人才培养与引进机制
加强与医学院校的合作，定向培养适合基层医疗的人才。设立基层医学专业，减免学费，并签订服务协议，毕业后到乡镇卫生院和村级卫生室工作一定年限。同时，建立城市大医院与基层医疗机构的人才帮扶机制，定期选派优秀医生到基层坐诊、带教，提高基层医疗水平。此外，鼓励退休医生到基层发挥余热，充实基层医疗队伍。
完善医保制度与监管体系
优化医保报销政策，提高农村居民在基层医疗机构的报销比例，降低起付线，扩大医保报销范围，将更多的大病、慢性病药物纳入医保目录。刹住当前医疗保险年年上涨的势头，至少保持住当前的缴费基数，能够逐年下调更好，加强医保基金的监管，建立健全医保基金监管长效机制，严厉打击骗保行为。利用大数据、人工智能等技术手段，对医保基金的使用进行实时监控，确保医保基金的安全合理使用。
平衡公卫与诊疗服务
合理分配基层医疗机构的人力、物力资源，在做好公共卫生服务的同时，强化临床诊疗能力。明确公共卫生服务和诊疗服务的职责分工，避免过度侧重一方而忽视另一方。加强对基层医务人员的培训，提高他们的公共卫生服务和诊疗服务水平，使其能够兼顾两项工作。例如，定期组织公共卫生知识和临床诊疗技能培训，开展业务竞赛，激发医务人员的积极性。
提升农村居民健康意识
加强农村地区的健康教育，通过广播、电视、宣传栏、健康讲座，微信，抖音等新媒体平台普及健康知识，提高农村居民的健康意识和自我保健能力。引导居民养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。同时，加强对农村居民的就医指导，让他们了解如何合理选择医疗机构和医生，避免盲目就医和乱用药。
发展智慧医疗与远程医疗
利用互联网技术，发展智慧医疗和远程医疗。建立基层医疗机构与上级医院的远程会诊平台，让农村居民在家门口就能享受到专家的诊疗服务。推广移动医疗设备，如智能手环、智能血压计等，建立农村居民健康信息电子档案，实现对居民健康数据的实时监测和管理。通过智慧医疗和远程医疗，打破医疗资源的地域限制，提高医疗服务的效率和质量。
乡村医疗的困境是多方面因素造成的，要解决这些问题，需要政府、社会和个人的共同努力。只有让乡村医疗重新焕发生机与活力，才能真正实现“小病不出村、大病不出县”的目标，让广大农村居民享受到优质、便捷的医疗服务。
来源：玩味乡村
