不同 β 受体阻滞剂剂量，不同心肌梗死预后？

摘要：β 受体阻滞剂是冠心病、心肌梗死患者的重要治疗药物之一。其有效性和安全性的证据主要来源于早期，尤其是经皮冠状动脉介入术（PCI）广泛开展之前有关急性心肌梗死和心衰的多项随机临床研究

β 受体阻滞剂是冠心病、心肌梗死患者的重要治疗药物之一。其有效性和安全性的证据主要来源于早期，尤其是经皮冠状动脉介入术（PCI）广泛开展之前有关急性心肌梗死和心衰的多项随机临床研究[1-3]。目前，对于左室射血分数保留或轻度下降的稳定型冠心病患者，β 受体阻滞的有效性、安全性及对远期预后的影响研究国内报道较少[4]今年4月，国外一项研究（REDUCE-AMI）显示，对于射血分数保留（射血分数≥50%）的心肌梗死后患者，使用高剂量 β 受体阻滞剂 [美托洛尔100 mg/d和比索洛尔5 mg/d（这是 β 受体阻滞剂在既往心肌梗死相关随机临床研究中使用的目标剂量*的50%）] 没有益处[3]。但该研究未对低剂量 β 受体阻滞剂进行研究。那么，较低剂量的 β 受体阻滞剂是否会改善射血分数 ≥ 50% 心肌梗死后患者的生存率？*目标剂量：美托洛尔200 mg/d；卡维地洛50 mg/d；阿替洛尔100 mg /d；比索洛尔10 mg /d；普萘洛尔180 mg/d；替莫洛尔20 mg /d[5]既往的OBTAIN研究[5]已给出了初步答案。该研究为一项前瞻性、多中心、注册研究，共纳入7057例急性心肌梗死患者，旨在评估 β 受体阻滞剂剂量与急性心肌梗死后生存率的关系。β 受体阻滞剂剂量分组：未服用β受体阻滞剂组、β体阻滞剂服用剂量分别为目标剂量的>0%~12.5%、>12.5%~25%、>25%~50%和 >50%组。结果提示，与较低 β 受体阻滞剂剂量相比，使用接近既往随机临床研究中使用的 β 受体阻滞剂剂量治疗的患者生存率并未有所提高。该发现具有里程碑意义，为进一步研究以确定心肌梗死后适当的 β 受体阻滞剂剂量, 并从该治疗中获得最佳获益提供了依据。

今年11月发布在美国心脏协会科学会议（AHA）上的一项来自OBTAIN研究的子研究，进一步明确了 β 受体阻滞剂剂量与心肌梗死后患者生存率的相关性。

研究方法

本研究旨在分析 β 受体阻滞剂剂量对射血分数≥ 50%的心肌梗死后患者全因死亡率的影响。

研究对象：共登记7057名急性心肌梗死患者，其中3402名射血分数 ≥50% 的患者存活出院。在心肌梗死前有植入型心律转复除颤器（ICD）植入史的24名患者被排除，最终，研究共纳入3378名急性心肌梗死后射血分数 ≥50% 患者。

研究分组：根据出院后是否服用 β 受体阻滞剂，分为未服用 β 受体阻滞剂组（n=326）和服用 β 受体阻滞剂组（n=3052, β 受体阻滞剂剂量分组：>0～12.5%，>12.5～25%，>25～50%，以及>50%的目标剂量）。

研究终点：通过病例回顾、社会保障死亡指数或直接联系患者/家属来确认患者生存状态，评估心肌梗死后3年的生存率。

统计学方法：使用Kaplan-Meier估算3年生存率。使用Cox比例风险回归模型来识别显著的预测因子，并进行单变量和多变量分析。

患者基线特征 (详见表1)：

表1心肌梗死后射血分数≥ 50% 的出院患者特征

研究结果

服用和未服用 β 受体阻滞剂患者的Kaplan-Meier 3年生存率分别为89.3% 和84.2%[未调整HR = 0.64，P = 0.006；调整后HR = 0.56，P = 0.25）（图1）。

图1心肌梗死后射血分数≥50%患者的3年Kaplan-Meier生存率：服用和未服用 β 受体阻滞剂

与未服用 β 受体阻滞剂者相比，服用 >0～12.5%，>12.5～25%，>25～50%，和>50% β 受体阻滞剂目标剂量者的Kaplan-Meier 3年生存率分别为90.2%，91.4%，87.8% 和83.4% （未调整HR = 0.55，P = 0.004；0.55，P = 0.001；0.70，P = 0.064；和0.99，P = 0.79）（图2）。

图2心肌梗死后射血分数≥50%患者，服用不同 β 受体阻滞剂剂量的Cox比例风险比

经多变量分析，β 受体阻滞剂目标剂量显示出类似趋势，但统计上不显著（调整后HR = 0.63，P = 0.41；0.44，P = 0.15；0.62，P = 0.43；0.94，P = 0.93）（图3）。

图3 服用 β 受体阻滞剂组的未调整和调整后风险比

年龄、住院时间、当前吸烟状态、脑血管意外/短暂性脑缺血发作、左心室射血分数、静息心率和他汀类药物是显著的风险因素。

研究结论

本研究提示，在射血分数 ≥ 50% 的心肌梗死后患者中，使用较低剂量（≤ 25% 目标剂量） β 受体阻滞剂患者的生存率有所提高，显示出剂量与生存率的相关性。

那么，上述系列研究的不同结果带给我们什么启示？β 受体阻滞剂治疗心血管疾病的真实地位如何？

β 受体阻滞剂通过抑制心脏 β 肾上腺素能受体，抑制心肌收缩力、减慢心率、减少心肌耗氧量，通过延长舒张期增加缺血心肌灌注，从而减少心绞痛发作，进而提高运动耐量[6]。

纵观近年国内外指南，均推荐 β 受体阻滞剂治疗心肌梗死、慢性冠状动脉综合征（CCS）等冠心病：

中国ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019版）：无禁忌证的ST段抬高型心肌梗死患者应在发病后24 h内开始口服 β 受体阻滞剂，可改善心肌梗死患者生存率[7]。欧洲心脏协会非ST段抬高型心肌梗死管理指南（2020版）：除非有禁忌症，非ST段抬高型心肌梗死患者建议尽早使用 β 受体阻滞剂，并长期维持[8]。欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠状动脉综合征（CCS）管理指南（2024 版）推荐 β 受体阻滞剂治疗CCS [包括射血分数下降的心衰（HFrEF等)][9]。与此同时，近些年 β 受体阻滞剂在治疗冠心病或急性心肌梗死但没有射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中的价值也受到了质疑[3]，本次亮相AHA的研究为左室功能保留的心肌梗死后患者是否应长期继续使用 β 受体阻滞剂提供了重要证据。该研究提示小剂量 β 受体阻滞剂治疗射血分数保留心肌梗死患者具临床获益，可提高远期生存率。未来，需进行随机对照研究来评估低剂量 β 受体阻滞剂是否能提高射血分数保留的心肌梗死后患者的生存率。

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审批编号：CN-149358 有效期至：2025-12-09

参考文献：

[1]Chatterjee S, et al. Benefits of β blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis. BMJ. 2013 Jan 16;346:f55.

[2]Freemantle N, et al. beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis [J]. BMJ, 1999,318 (7200) :1730-1737.

[3]Yndigön T, et al; REDUCE-AMI Investigators. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1372-1381.

[4]陈艳,宋莹,许晶晶,等. 左室射血分数保留或轻度下降的稳定型冠心病患者介入治疗术后β受体阻滞剂与远期预后的相关性分析.中华医学杂志,2018，98(45) : 3666-3671.

[5]Goldberger JJ, et al. Effect of Beta-Blocker Dose on Survival After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 29;66(13):1431-41.

[6]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南.中华心血管病杂志,2024，52(06) : 589-614.

[7]急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J]. 中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783.

[8]Collet JP, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367.

[9]Vrints C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537.

来源：医脉通心内频道