摘要：视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一组由自身免疫介导、以视神经和脊髓受累为主要表现的中枢神经系统炎症性疾病。NMOSD多见于青壮年人群，平均发病年龄在40岁左右，青少年亦可发病。
*仅供医学专业人士阅读参考
早期合理用药帮助青少年患者从容面对共病挑战。
视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一组由自身免疫介导、以视神经和脊髓受累为主要表现的中枢神经系统炎症性疾病。NMOSD多见于青壮年人群，平均发病年龄在40岁左右，青少年亦可发病。相比成人患者，青少年患者更易出现严重的视力障碍[1]。研究表明，青少年患者视神经炎后平均1年即可出现严重视力障碍，对于青少年生长发育及学习等均造成极大影响[2]。在此基础上，如果患者再合并其他自身免疫性疾病，如何才能帮助青少年患者跨越这一挑战呢？
本期小编将分享一例15岁起病且合并干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）的青少年女性NMOSD患者诊治经历，该患者首次发病时在出现SS相关症状后出现视力下降伴双眼转动疼痛，2年余后再次发作，视力障碍更为明显，逐渐进展至左眼失去光感，伴有躯体痛觉减退，缓解期加用萨特利珠单抗治疗后患者病情得到控制，未再出现复发。
病例介绍
患者女，17岁。
2022年5月，患者出现四肢麻木无力、间断活动不能（每日5~6次），轻度口、眼干燥，考虑干燥综合征后予以口服地塞米松及吗替麦考酚酯治疗。同月患者出现视力下降伴双眼转动疼痛，完善视神经及颈椎MRI平扫+增强示双侧视神经炎、颈髓内异常信号，考虑为NMOSD，予以激素冲击联合丙种球蛋白治疗后双眼视力恢复。2023年4月患者出现皮肤巩膜黄染、小便颜色变黄，考虑肝损伤后停用吗替麦考酚酯。
2024年7月，患者情绪焦虑后出现左眼视物模糊，伴有眼球转动痛，症状逐渐加重，左眼失去光感。7月16日，患者前往吉林大学第一医院就诊，查体示左眼直接对光反射迟钝，双侧C4平面以下痛觉减退，完善MRI示脑内、左侧视神经及颈髓多发异常信号，视觉诱发电位示左眼无有效波形引出。进一步完善腰穿，脑脊液免疫球蛋白IgG 174.13mg/L（正常范围为10~40mg/L），血清及脑脊液AQP4抗体均为阳性（血清滴度：1:320，脑脊液滴度：1:100）。
图1 2024年7月16日头部MRI平扫：A图示左侧视神经形态及信号改变，B图及C图示脑内多发异常信号。
结合病史、核心临床症状、影像学特征及生物标志物结果，患者确诊为APQ4抗体阳性NMOSD合并干燥综合征。治疗上予以甲泼尼龙冲击治疗序贯为口服泼尼松60mg/d，每周减1片。为进一步控制病情及预防复发，缓解期给予萨特利珠单抗规律治疗，第0、2、4周进行前三次皮下注射给药，每次120mg，之后每4周给予一剂 120mg 维持剂量，目前患者病情稳定，未再有复发。
病例讨论
本病例描述了一例17岁女性NMOSD合并SS患者的诊治经过，该例患者2年余发作2次，均以视力下降为突出表现，第2次发作时视力下降更加迅速、显著，在不到半个月的时间内左眼失去光感，并伴有明显的躯体感觉障碍，MRI示脑、视神经、颈髓等部位可见多发病灶。结合典型的症状、影像学特征及AQP4抗体结果，患者最终确诊为APQ4抗体阳性NMOSD。治疗上在急性期予以激素冲击治疗，由于患者在此前针对SS的药物治疗期间表现出肝损伤，无法耐受传统免疫抑制剂，于缓解期给予萨特利珠单抗规律治疗，目前患者病情稳定，未再有复发。
本例患者发作期间视力受损明显、血清AQP4抗体滴度较高（1:320）以及病灶广泛分布，这与此前研究显示的青少年NMOSD患者特点及病程进展特点相符[3~6]。青少年时期NMOSD的临床表现形式多样，双侧视神经受累多见并最终导致视神经萎缩，60%患者最终失明，40%存在不同程度的视力损害[3,4]，除视神经炎及脊髓炎表现外，青少年NMOSD患者还常常伴有广泛的脑部炎性病灶[5]，并且高AQP4抗体滴度（≥1:320）与年复发率（ARR）和病情严重程度密切相关（P
在治疗方面，青少年往往处于髓鞘发育和免疫系统不断完善阶段[5]，本例患者还同时合并干燥综合征，这增加了治疗和患者管理的复杂性与挑战性。本例患者在使用吗替麦考酚酯的过程中，出现皮肤巩膜黄染、小便颜色变黄，考虑为自身免疫性疾病引起的肝损伤，因此在用药上需着重关注药物安全性及药物剂量调整。理想的药物应在能够抑制NMOSD复发、阻断视力障碍继续进展的疗效的同时保证用药安全，同时还能一定程度上控制干燥综合征的疾病活动。最终基于萨特利珠单抗在青少年患者中的疗效与安全性，以及在治疗共病患者中的循证证据，为本例患者选择了这一药物，患者病情最终得到控制。
SAkuraSky研究中纳入7例青少年NMOSD患者，亚组分析结果显示，萨特利珠单抗在青少年NMOSD中的疗效和安全性与成人结果一致[7]，且青少年与成人患者在萨特利珠单抗治疗期间各治疗间隔的slL-6R和IL-6水平基本一致，提示该药物在两类人群中的靶点作用相当，基于此国内外指南形成共识，即萨特利珠单抗是目前唯一获批用于12岁及以上青少年NMOSD患者的长期治疗药物。
不仅如此，IL-6过量产生和IL-6信号转导异常被认为是多种自身免疫性疾病的病因之一，不仅在NMOSD中可促进或导致Th17/Treg失衡、B细胞/浆细胞分泌AQP4抗体、血脑屏障功能和结构破坏、中枢神经系统星形胶质细胞损伤、炎症性浸润以及继发的小胶质细胞激活、少突胶质细胞损伤、脱髓鞘、神经元丢失，有研究还发现IL-6可通过调节Treg/Th17平衡、促进B细胞的存活、成熟和分化从而在维持和延续干燥综合征慢性炎症中起到重要作用[8,9]。因此靶向IL-6信号通路或为治疗NMOSD合并SS的关键策略。萨特利珠单抗作为一种人源化抗IL-6R单克隆IgG2抗体，在SAkura系列研究中共纳入31例合并干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏甲状腺炎、重症肌无力、银屑病和Basedow/Grave's病等自身免疫性疾病的NMOSD患者，在这部分患者中萨特利珠单抗降低复发的疗效与整体人群保持一致[10]。
专家点评
NMOSD患者遍及全年龄段，中青年高发，也可见于儿童、青少年患者，本期即介绍了一例合并SS的青少年NMOSD女性患者，青少年NMOSD患者处于髓鞘发育和免疫系统完善的关键时期，其临床表现较成人更为复杂，合并SS使得NMOSD患者的病程更加复杂化，治疗和管理也更具挑战性。
现有研究已经发现NMOSD与SS之间在发病机制上存在某种联系，且两者合并发生时患者预后较差。本例青少年患者2年余复发2次，第一次发作时给予激素冲击治疗，症状缓解但后续仍出现复发，且视力受损更为迅速、显著，因此需要选择更为积极有效且安全的治疗药物。考虑既往循证证据后为患者选用萨特利珠单抗治疗，有效遏制了病情发展，患者未再出现复发。该例患者的诊疗经历提示，对于青少年患者，尤其是合并SS或其他自身免疫性疾病的NMOSD患者，萨特利珠单抗或可作为一种兼具高效与安全性的治疗选择。
专家简介
金 涛 教授
教授，博士生导师，瑞典卡罗林斯卡医学院博士后
吉林大学第一医院神经免疫中心主任、神经内科副主任
中华医学会神经病学分会神经免疫学组委员
中国医师协会神经免疫学组委员
中国免疫学会神经免疫分会委员
中国卒中学会免疫分会委员
中国医药教育协会神经免疫专委会副主任委员
主持国家自然科学基金项目4项，获吉林省科学技术二等奖
专家简介
朱明勤 副教授
吉林大学第一医院神经内科副主任医师、副教授、硕士生导师
2019年至2021年以博士后身份在美国梅奥诊所进行神经免疫相关研究
吉林省医师协会感染与免疫分会秘书
主要方向为神经免疫及感染类疾病、认知障碍
以负责人身份分别获得国家自然科学基金，吉林省科技厅基金，吉林省卫健委项目资助
以主要参加人身份参加国家重点研发专项课题
以第一作者或者通讯作者身份发表SCI文章多篇
参考文献：
[1]Kitley J,Leite M I,Nakashima I,et al.Prognostic factors and disease course in aquaporin-4 antibody-positive patients with neuromyelitis optica spectrum disorder from the United Kingdom and Japan[J].Brain,2012,135(Pt 6):1834-1849.
[2]钱乔乔,孙丹,方方,等.儿童神经系统疾病糖皮质激素治疗专家系列建议之三——视神经脊髓炎谱系疾病的治疗[J].中国实用儿科杂志,2022,37(05):335-338.
[3]Peña JA,et al.NMO in pediatric patients:brain involvement and clinical expression.Arq Neuropsiquiatr.2011;69(1):34-38.
[4]朱银伟,徐俊.儿童视神经脊髓炎研究现状和进展[J].中华临床医师杂志：电子版,2012,6(5):2.
[5]王爱丽,韩燚,张月萍.儿童视神经脊髓炎及其谱系疾病的临床特点[J].中华实用诊断与治疗杂志,2020,34(4):3.
[6]Wang R,Sun D,Wang X,et al.Correlation between severe attacks and serum aquaporin-4 antibody titer in neuromyelitis optica spectrum disorder.J Neurol.2024;271(7):4503-4512.
[7]Yamamura T,Kleiter I,Fujihara K,et al.Trial of Satralizumab in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder[J].N Engl J Med,2019,381(22):2114-2124.
[8]Takeshita Y,Fujikawa S,Serizawa K,et al.New BBB Model Reveals That IL-6 Blockade Suppressed the BBB Disorder,Preventing Onset of NMOSD.Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm.2021 Oct 19;8(6):e1076.
[9]Haramati A,Rechtman A,Zveik O,et al.IL-6 as a marker for NMOSD disease activity.J Neuroimmunol.2022;370:577925.
[10]Fujihara K,Bennett J L,de Seze J,et al.Interleukin-6 in neuromyelitis optica spectrum disorder pathophysiology[J].Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm,2020,7(5).
仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。不得用于推广目的。
*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
来源：琦琦健康
