摘要：2025年4月19日，糖心肾综合管理论坛在昆明如期举行。本次论坛由云南省第一人民医院王砚教授担任主席，汇聚了国内众多心血管、肾病和内分泌领域的专家学者。与会专家学者就糖尿病的诊疗进展、糖心肾综合管理策略，以及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新型药
2025年4月19日，糖心肾综合管理论坛在昆明如期举行。本次论坛由云南省第一人民医院王砚教授担任主席，汇聚了国内众多心血管、肾病和内分泌领域的专家学者。与会专家学者就糖尿病的诊疗进展、糖心肾综合管理策略，以及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新型药物的应用进行了深入探讨，并分享了临床实践经验。现将论坛精华内容整理如下。
CKM综合征：心肾代谢的全新视角与管理策略
心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征是一种全身性疾病，以代谢性危险因素（如肥胖、糖尿病）、慢性肾脏病（CKD）和心血管疾病（CVD，包括心衰、房颤、冠心病、卒中和外周动脉疾病）之间的病理生理相互作用为特征[1]。解放军联勤保障部队920医院鞠海兵教授深入剖析了CKM最新的治疗策略，为临床实践提供了新的思路。鞠海兵教授指出，CKM综合征强调了CVD、CKD和代谢疾病之间的紧密联系和相互促进作用。早期筛查和预防是降低CKM综合征风险的重要手段。对于糖尿病、高血压等高风险人群，应定期进行心血管和肾脏功能的评估，及时发现并干预潜在的心肾损害。在治疗策略上，综合管理正逐渐成为趋势。鞠海兵教授指出，根据CKM综合征的病理生理机制和疾病风险，可将其分为5个阶段，每个阶段都有其特定的管理目标和治疗策略（图1）[1]。从CKM综合征0期开始，即应进行适当的管理，以促进全生命周期的心肾代谢健康。在治疗药物上，SGLT2i和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型降糖药物发挥了重要作用。其中，SGLT2i凭借多重机制实现排糖、护心肾，特别适用于CKM综合征事件链T2DM、HF、CKD多个阶段。由于其多维获益，已被心血管、CKD及代谢性疾病领域权威指南推荐为一线治疗药物[2-4]。
高效控糖与心肾保护：联合治疗方案的临床优势
近年来，随着全球2型糖尿病（T2DM）发病率的不断攀升，如何有效管理T2DM已成为学界面临的重要挑战。深圳市第三人民医院吴伟华教授分享了口服降糖治疗的优选方案。吴伟华教授指出，我国T2DM患者中约一半糖化血红蛋白（HbA1c）不达标[5]。而传统T2DM治疗多采用阶梯式治疗方案，即从单药治疗开始，逐步增加药物种类。这种模式在实践中暴露出诸多问题，如单药治疗失败率高[6]、治疗依从性不佳等。此外，长期血糖控制不佳的患者，即使后续强化治疗也难以显著改善心血管事件风险。因此，传统治疗策略已难以满足现代糖尿病管理的需求。针对T2DM的治疗挑战，权威指南和共识一致推荐早期联合用药策略，即在确诊初期即采用多种作用机制互补的药物进行联合治疗，以迅速而有效地控制血糖水平[7，8]。对于HbA1c＞7.5%的糖尿病患者，建议起始联合治疗。与阶梯治疗相比，起始联合治疗可以更快地达到治疗目标。在治疗方案选择上，吴伟华教授表示，二甲双胍（MET）+二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）+SGLT2i的三联方案是一种理想的T2DM治疗优选方案[9]。该方案能同时覆盖多个作用靶点，实现机制互补。研究显示，该方案不仅能显著降糖，还兼具心血管和肾脏保护作用[9，10]。
T2DM管理现状与挑战
昆明医科大学第一附属医院韩睿教授以“T2DM治疗现状纵观”为题，对T2DM的治疗现状进行了全方位审视。韩睿教授表示，随着对T2DM及其并发症认识的深入，糖尿病的治疗理念也逐渐从单纯的血糖控制转向综合管理。这意味着，在治疗过程中不仅要关注血糖水平，还要关注患者的心肾等靶器官的保护。在药物选择上，对于合并CVD或CKD的T2DM患者，指南推荐优先使用具有心血管和肾脏保护作用的降糖药物，如SGLT2i和GLP-1RA。这些药物在改善血糖控制的同时，还能为T2DM患者提供心肾保护。《中国糖尿病防治指南（2024版）》中建议处于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危状态、已确诊ASCVD、合并心衰及确诊CKD的T2DM患者优先选择SGLT2i（图2）[11]。韩睿教授强调，尽管在糖尿病管理上取得了显著进展，但在临床实践中仍存在诸多挑战。一方面，许多T2DM患者未能得到及时的筛查和诊断，导致并发症的发生风险增加；另一方面，即使被诊断的患者中，也有相当一部分未能达到治疗目标。这提示我们，在未来的管理工作中，需要进一步加强糖尿病的筛查和诊断工作，提高患者的治疗依从性，并优化治疗方案以实现更好的治疗效果。
T2DM的综合管理：从病例看新策略
在糖尿病治疗领域，T2DM合并心肾疾病的管理一直是临床实践中的难点。云南省第三人民医院段志胜教授通过一个复杂病例，深入探讨了这类患者的综合管理策略，为临床医生提供了宝贵的参考。
患者男性，68岁，因“发现血糖升高17年，控制欠佳1月”入院。17年前，患者因高血压病住院时发现血糖升高，随后被确诊为T2DM。多年来，患者曾尝试口服降糖药物治疗，但2016年因血糖控制不佳，改为皮下注射胰岛素。然而，近一个月来，患者的血糖控制仍然不理想，空腹血糖波动在12-15 mmol/L。此外，患者还合并有高血压、冠心病、糖尿病肾病、视网膜病变和肥胖等多种疾病，这使得治疗更加复杂。
面对如此复杂的病情，段志胜教授指出，综合管理应成为T2DM治疗的新常态。这包括血糖控制、血压管理、血脂调节以及体重控制等多个方面，旨在减少心血管和肾脏等靶器官的损伤。在综合管理策略中，药物治疗的选择至关重要。段志胜教授特别强调了SGLT2i在T2DM合并心肾疾病患者中的应用。SGLT2i通过促进葡萄糖从尿液中排出，不仅有效降低血糖，还能显著改善糖尿病患者心肾功能，减少心血管事件和CKD进展的风险。基于多项高质量的临床研究结果，美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准和《中国糖尿病防治指南2024版》均推荐合并ASCVD高危状态、已确诊ASCVD、慢性心衰或CKD的T2DM患者优先选择SGLT2i[11，12]。
SGLT2i后的积极变化。经过半年的治疗，患者的HbA1c、尿微量白蛋白以及血肌酐等关键指标均较使用前下降。这些变化反映了血糖控制和肾功能的改善，体现了SGLT2i在综合管理中的重要作用。
SGLT2i在CKD管理中的应用：从指南到临床实践
大理州人民医院曹爱华教授结合临床指南，介绍了SGLT2i在CKD管理中的重要性。曹爱华教授指出，现阶段CKD是全球性的健康挑战，中国成人CKD患病率为8.2%，估计患病人数约1.15亿，且透析人群快速增长[13]。既往CKD的管理主要依赖于生活方式调整和药物治疗，如控制血压、血糖、血脂等危险因素，以及使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物。然而，尽管这些措施在一定程度上能够延缓CKD进展，但患者的预后仍然不佳。因此，如何有效管理CKD患者，延缓疾病进展，已成为亟待解决的问题。近年来，随着SGLT2i在糖尿病治疗中的广泛应用，其肾脏保护作用也逐渐被认识。多项大型临床研究显示，在标准治疗的基础上，SGLT2i能进一步降低CKD人群蛋白尿、主要心肾终点风险和肾脏特异性复合终点风险，且安全性良好[14，15]。近年来，国内外多个权威指南均对SGLT2抑制剂在CKD治疗中的应用给予了高度推荐。2023年《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》将SGLT2i作为CKD患者一线治疗药物，推荐在CKD合并或不合并糖尿病患者、合并慢性症状性心衰患者（不考虑射血分数水平）中使用SGLT2i进行治疗（1a，A）[16]。2024改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD指南也将SGLT2i作为CKD患者一线治疗药物并给予高推荐级别，建议使用SGLT2i治疗T2DM、CKD和估算肾小球滤过率（eGFR）≥20 ml/min/1.73m2的患者（图3）[2]。最后，曹爱华教授强调，SGLT2i治疗后eGFR一过性下降并不意味着肾衰竭的获益降低，反而可能表明治疗有效，因此密切监测，无需停药。
张颖教授指出，糖尿病患者的血脂异常以混合型血脂紊乱最为常见，具体表现为甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高，以及小而密低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增加。这些变化不仅与胰岛素抵抗有关，还与血糖控制不佳密切相关。
为了更好地管理糖尿病患者的血脂，新版共识建议根据患者是否合并ASCVD、病程长短及主要靶器官损害情况进行危险分层。在干预靶点上，共识推荐将LDL-C与非HDL-C同时作为ASCVD风险管控的首要降脂靶点（图4）。在治疗上，生活方式干预是所有糖尿病患者降脂治疗的基础，包括健康饮食、规律运动、控制体重和戒烟限酒。在此基础上，药物治疗是实现血脂达标的重要手段。在降脂目标值上，共识建议根据ASCVD风险制定个体化的治疗目标和策略，共识推荐中等强度他汀类药物作为起始治疗药物，若无法达标，则联合非他汀类降脂药物。
在最后的讨论环节中，昆明市延安医院彭葆坤教授与德宏州人民医院李雯教授，就糖尿病治疗关口前移、固定剂量复方制剂逐渐被各大指南接受并推荐的趋势，为何一线临床的实际应用却相对滞后，以及如何提升临床医师对糖尿病患者早期心肾保护关注度等当前糖尿病治疗领域的几个关键议题展开了深入交流和讨论，并分享了自己的见解与思考，为与会者提供了宝贵的参考与启示。
总结
近年来，CVD、CKD和T2DM管理正逐步迈向一个更加精准化和个体化的新时代。大会梳理和总结了糖心肾的最新指南内容和治疗策略进展，强调了早期联合用药、综合管理、个体化干预策略的重要性，以及SGLT2i在心肾保护方面的独特优势。相信随着临床研究的不断深入，综合管理的加强以及跨学科合作的深化，有望为糖心肾患者实现生活质量的全面提升。
参考文献：
[1]Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al; American Heart Association. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.
[2]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314.
[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178.
[4]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志，2024，52(03):235-275.
[5]Wang L, Peng W, Zhao Z,et al. Prevalence and Treatment of Diabetes in China, 2013-2018. JAMA. 2021 Dec 28;326(24):2498-2506.
[6]Matthews DR, Paldánius PM, Proot P,et al; VERIFY study group. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2019 Oct 26;394(10208):1519-1529.
[7]Samson SL, Vellanki P, Blonde L,et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2023 Update. Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340.
[8]《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》编写组. 以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(12):1380-1386.
[9]Rosenstock J, Hansen L, Zee P, et al. Dual add-on therapy in type 2 diabetes poorly controlled with metformin monotherapy: a randomized double-blind trial of saxagliptin plus dapagliflozin addition versus single addition of saxagliptin or dapagliflozin to metformin. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):376-83.
[10]Matthaei S, Aggarwal N, Garcia-Hernandez P,et al. One-year efficacy and safety of saxagliptin add-on in patients receiving dapagliflozin and metformin. Diabetes Obes Metab. 2016 Nov;18(11):1128-1133.
[11]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）. 中华糖尿病杂志，2025，17(01):16-139.
[11]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S219-S230.
[13]Wang L, Xu X, Zhang M, et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease in China: Results From the Sixth China Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. JAMA Intern Med. 2023 Apr 1;183(4):298-310.
[14]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med,2020 Oct 8;383(15):1436-1446.
[15]Herrington WG, Staplin N, Wanner C,et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12; 388(2):117-127.
[16]中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国慢性肾脏病早期评价与管理指南[J]. 中华内科杂志,2023,62(8):902-930.
[17]中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(4):383-403.
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