摘要：的“精准狙击”下逆转战局？本期带您直击这场与“青年致残杀手”的博弈，抽丝剥茧，解码早期高效治疗管理如何改写预后！
当“视物模糊”遇上“脊髓病灶”，当“中低效治疗”陷入“复发怪圈”，一位青年女性与多发性硬化（
MS）长达五年的拉锯战，如何在高效疾病修正治疗（DMT）的“精准狙击”下逆转战局？本期带您直击这场与“青年致残杀手”的博弈，抽丝剥茧，解码早期高效治疗管理如何改写预后！
屡发屡治，路在何方？
——从视神经炎到MS的曲折诊疗之路
■ 病情初现：眼科诊室的“伪装者”
女性，30 岁。2020年9 月，患者因“右眼视物模糊、眼球疼痛”于外院眼科就诊，头颅MRI增强显示左侧脑室后角及体部旁白质异常信号，诊断为“双眼视神经炎”，予以球后注射皮质类固醇治疗后症状好转。至2021年12月期间，患者经历两次复发，经球后注射皮质类固醇治疗，症状好转。
■ 迷雾揭晓：神经内科首诊拉响“脊髓病灶警报”
2022年5月，患者因双眼视物模糊、眩晕、走路不稳于外院神内科就诊，头颅MRI增强显示病灶数量增多，范围扩大；脊髓MRI示C3颈段脊髓后前缘异常信号。脑脊液（CSF）检测示寡克隆区带（OCB）阳性，水通道蛋白4 （AQP4）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）均阴性，故诊断为“MS”。经激素冲击治疗后症状好转，扩展残疾状态量表（EDSS）评分为3.0。本年4月，患者出现走路不稳，右侧肢体麻木，伴颈部窜电感症状。MRI增强显示部分病灶新发，脊髓MRI新增C2颈段椎体水平脊髓后缘环形强化。再次予以激素冲击治疗后症状改善，EDSS评分升至3.5，同时启动某中低效DMT药物治疗。
■ 困局升级：中低效药物治疗下的“隐匿性进展”
2024年7 月，患者于本院神内科就诊，主诉“2 个月前头晕、头痛、肢体麻木无力”，头颅MRI示双侧侧脑室旁多发斑片状病灶，脊髓MRI示C2、C3颈段脊髓异常信号，EDSS评分为3.0。诊断为“复发缓解型多发性硬化（RRMS）”，拟进一步确定治疗方案。
图1. 患者就诊历程
治疗选择：
鉴于患者经多次激素冲击及其他药物治疗后，仍存在脊髓病灶活动性炎症，且疾病进行性加重，遂启动高效DMT治疗——奥法妥木单抗治疗，并进行随访。
治疗结果：
奥法妥木单抗治疗10 个月后（2025年3 月）复查显示，头颅、脊髓MRI未新增或扩大病灶（图2 、3），EDSS评分显著下降至1.0（图4 ），患者临床症状显著改善。
图2. 头颅MRI
图3 脊髓MRI
图4. 患者不同时间的EDSS评分
■ 脊髓病灶，藏在“隐秘角落”的致残杀手
MS病变具有时间多发与空间多发的病理特征，其中空间多发性表现为病灶可累及脑室周围，皮质/近皮质，幕下和脊髓部位1 ，而脊髓病灶的存在与MS疾病进展和预后密切相关。对于MS而言，时间就是大脑，时间也是脊髓。与大脑不同的是，脊髓的临床阈值低，神经储备功能及再生能力差，这意味着脊髓病灶一旦造成神经损伤，会导致严重的残疾研究显示，脊髓病变在MS患者呈高发性，高达92%的MS患者存在脊髓信号异常，且脊髓病灶常早于临床症状出现4 。更值得警惕的是，首次发病时存在≥1 个脊髓病灶，高度预示MS复发和残疾进展5。本例患者首次确诊MS时，脊髓MRI已明确显示颈髓C3节段异常信号，但未进行针对性监测与干预，导致患者2年内病情反复复发并逐渐加重，凸显了脊髓病灶早期干预的必要性。■ “脑髓同查”，MS精准诊断双防线
从诊断到治疗决策，脊髓病灶的干预是改善MS预后的重要环节。但临床中脊髓病变因其隐匿性在MRI监测中极易被忽视。为此，国内外指南6-8明确指出，MS的诊断建议进行脑部和脊髓MRI筛查；启动DMT治疗3-6个月后，需进行MRI扫描以重新确定基线；此后每6-12个月需进行定期临床和MRI随访，及时识别疾病活动，评估治疗效果，并调整治疗策略。■ DMT选择，“早期”与“高效”的双重法则
一旦确认脊髓病灶的存在，应立即启动高效DMT（如奥法妥木单抗）治疗。研究证实，早期使用高效DMT药物持续治疗，显著减少新发脊髓病灶9 （图5 ）。奥法妥木单抗作为代表性高效DMT药物，既往大量研究表明奥法妥木单抗可显著减少MS患者的年复发率，延缓残疾进展，实现疾病无活动证据-3（NEDA-3）达标10-12。针对于病灶的清除，ASCLEPIOS研究显示，与基线相比，奥法妥木单抗治疗1 年，Gd+T1病灶几乎被完全清除13 （图6 ）。图5. 早期使用高效DMT药物持续治疗，显著减少新发脊髓病灶
图6. 奥法妥木单抗治疗1 年，Gd+T1病灶几乎被完全清除
■ 黄金窗口期逆转残疾，早期高效治疗改写患者命运
本病例中，启动高效DMT药物前，患者病情反复复发，病灶持续进展，残疾累积。换用奥法妥木单抗治疗10 个月后，病灶趋于稳定，数量未增加，范围未扩大，且EDSS评分从3.0降至1.0，证实其显著延缓残疾进展。MS治疗强调“时间窗”理念，回顾本例诊疗历程，若在疾病早期诊断阶段立即启动高效DMT（如奥法妥木单抗）治疗，极有可能避免后续多次临床复发与残疾累积，减轻患者身心负担。
专家简介
王哲 教授
大连医科大学附属第一医院
主任医师、教授、神经内二科主任，硕士生导师
2013.10-2014.9
以访问学者身份在美国芝加哥大学医学院从事多发性硬化的课题研究及临床学习1年协会任职：
辽宁省医学会神经病学分会免疫学组副主任委员
辽宁省免疫学会神经免疫分会委员
辽宁省细胞生物学学会神经免疫专业委员会理事
中国医师协会神经内科医师分会疼痛与感觉障碍专委会委员
中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会委员
中国微循环学会脑血管病专业委员会委员
中国微循环学会神经变性病专业委员会磁共振学组委员
研究方向：
中枢脱髓鞘病（多发性硬化、视神经脊髓炎）
神经病理性疼痛（带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、偏头痛）
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参考文献
[1]中华医学会神经病学分会神经免疫学组.中华神经科杂志,2024, 57(1): 10-23.
[2]Krieger SC, et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2016 Sep 7;3(5):e279.
[3]Hallmarks of spinal cord pathology in multiple sclerosis - PubMed (nih.gov). Daniel Kreiter etc.J neurol sci.2024 Jan 15:456:122846.
[4]Isabelle Riederer.et al. Structured Reporting in Multiple Sclerosis - Consensus-Based Reporting Templates for Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spinal Cord. Rofo.2023 Feb;195(2):135-138.
[5]Lauerer M.McGinnis J.Bussas M.et al. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2024;95:37–43.
[6]Valentina Tomassini.et al. Diagnosis and management of multiple sclerosis: MRI in clinical practice. J Neurol.2020 Oct;267(10):2917-2925.
[7]Waqar Rashid.et al. Using disease-modifying treatments in multiple sclerosis: Association of British Neurologists (ABN) 2024 guidance. Pract Neurol 2024;0:1–8.
[8]多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版）.
[9]Daniel Krel, et al. Effect of disease - modifying treatment on spinal cord lesion formation in multiple sclerosis: A retrospective observational study. Multiple Sclerosis and Related Disorders 79 (2023) 104894.
[10]Kappos L, et al. Five-year efficacy outcomes of ofatumumab in relapsing MS patients: insights from ALITHIOS open-label extension study. EPR-097. Presented at: 9th Congress of the European Academy of Neurology; July 1-4, 2023.
[11]Umakanth Vudumula, et al. Evaluating the impact of early vs delayed ofatumumab initiation and estimating the long-term outcomes of ofatumumab vs teriflunomide in relapsing multiple sclerosis patients in Spain. J Med Econ. 2023 Jan-Dec;26(1):11-18.
[12]Kuhle J, et al. Poster presented at ECTRIMS 2022. P1198.
[13]Hauser SL et al. N Engl J Med. 2020;383(6):546-557, Oxford BDI Image, Novartis Data on File.
审批码KES0046801-100321，有效期为2025-05-23至2026-05-22，资料过期，视同作废
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来源：医脉通神经科
