摘要：日本胃癌治疗指南由日本胃癌学会制定，自2001年第1版发布以来，为日本胃癌的诊断、治疗和管理提供了规范和指导，对我国胃癌领域的发展有借鉴意义。本次发布的第7版日本胃癌治疗指南，更新内容纳入了日本、欧美国家及中国等胃癌临床研究的相关数据。自第5版开始，指南采用对
文章来源：中华普通外科杂志, 2025, 40(04)
摘要
日本胃癌治疗指南由日本胃癌学会制定，自2001年第1版发布以来，为日本胃癌的诊断、治疗和管理提供了规范和指导，对我国胃癌领域的发展有借鉴意义。本次发布的第7版日本胃癌治疗指南，更新内容纳入了日本、欧美国家及中国等胃癌临床研究的相关数据。自第5版开始，指南采用对重要临床问题进行推荐并解释说明的形式进行阐述。本版指南共对17个重要临床问题进行推荐。此次由中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内相关专家赴日本参会，笔者作为参会中国代表与日方专家进行了深入交流，就重点问题进行充分沟通，现对所关注的外科更新部分进行精解，以飨中国胃癌外科同道。
第97届日本胃癌学会年会（JCOG97）发布了第7版《日本胃癌治疗指南》（2025年3月修订，第7版），融合了胃癌诊治领域的最新进展，就17个重要临床问题进行专家投票推荐。
本版指南涉及外科部分的更新共有9个部分：微创手术的适应证；保留功能的胃癌手术；联合脏器切除和扩大手术；Ⅳ期胃癌的转化手术；食管胃结合部癌的手术；残胃癌的手术；高龄患者；胃切除术后的治疗以及围手术期化疗。现分别就更新部分及相关证据精粹如下，希望对中国胃癌外科医师有所指导和借鉴。
一、微创手术的适应证
1.腹腔镜手术：对于可切除胃癌，指南强烈推荐腹腔镜下远端胃切除手术作为标准治疗的选择〔同意率100%（10/10）〕，证据等级A级；对于临床分期（cStage）Ⅰ期的胃癌，强烈推荐腹腔镜全胃切除术与近端胃切除术〔同意率78%（7/9）〕，证据等级C级。
对术者资质要求：所有术式均需由日本内窥镜外科学会技术认证医师或具备同等技能的术者完成，或在其指导下进行。
对于进展期胃癌标准治疗的选择，弱推荐对进展期胃癌实施腹腔镜下全胃切除术〔同意率90%（9/10）〕，证据等级C级。
推荐依据的JLSSG0901研究共纳入502例胃癌患者，开放远端胃切除术（ODG）组有254例，腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）组有248例。在安全性分析中，两组患者的严重术后并发症发生率差异无统计学意义［ODG组为4.7%（11/233例），LADG组为3.5%（8/227例）， P=0.64］。ODG组和LADG组的5年无复发生存率分别为73.9%（95%置信区间：68.7%~79.5%）和75.7%（95%置信区间：70.5%~81.2%）， HR为0.96（90%置信区间：0.72~1.26，单侧非劣效性检验 P=0.03）。此外，两组患者的总生存时间差异无统计学意义， HR为0.83（95%置信区间：0.57~1.21， P=0.34）。两组的复发模式相似。在对无复发生存期的亚组分析中，对于T4a的病例仍倾向于开腹手术。基于5年的随访数据，对于局部进展期胃癌，由具备资质的外科医师施行的LADG联合D 2淋巴结清扫术被证实与ODG的效果相当。
相较于第6版指南，本版指南扩大了腹腔镜手术的适应证，对于进展期远端胃癌强烈推荐行腹腔镜远端胃切除术。对于cStage I胃癌强烈推荐腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术。
2.机器人手术：对于可切除的胃癌，弱推荐实施机器人辅助手术。但需注意，机器人辅助手术必须遵循日本内窥镜外科学会的指南及保险诊疗的要求进行〔同意率100%（10/10）〕，证据等级C级。
对于术前行新辅助化疗的病例，弱推荐实施微创手术（如腹腔镜手术或达芬奇手术），该手术需由日本内窥镜外科学会技术认证医师或具备同等技能的术者完成，或在其指导下进行〔同意率100%（10/10）〕，证据等级C级。
目前备受关注的日本JCOG1907研究（MONA LISA研究）是一项针对胃癌微创手术的国际多中心Ⅲ期临床试验，旨在比较机器人胃癌切除术与腹腔镜胃癌切除术的安全性和有效性。该研究是一项多中心、开放性、平行组随机对照试验，纳入临床分期为Ⅰ~Ⅲ期的cT1-4aN0-3胃癌患者，行远端胃切除术或全胃切除术（D 2淋巴结清扫）。主要研究终点为术后30 d内腹腔感染并发症（如腹腔脓肿、吻合口漏）的发生率。次要终点包括手术时间、出血量、淋巴结清扫数目、术后3年无复发生存率、总生存率、生活质量评分（如术后进食功能、疼痛程度）。计划纳入1 040例患者，2020年启动，预计2028年完成随访。该研究是全球首次大规模验证机器人手术的优势，首个针对机器人胃癌手术的Ⅲ期RCT研究，旨在验证其在减少术后感染并发症方面的优势。
对于机器人手术，日本于2018年将机器人手术纳入医保，目前已经在各大医疗中心广泛开展，机器人手术例数逐年增加，第7版指南的适应证相较于第6版指南的适应证有所扩大。
二、保留功能的胃癌手术
对于胃上部的癌，如果确保有合适的切缘，弱推荐实施保留贲门侧小胃囊的幽门侧胃次全切除术〔同意率100%（10/10）〕，证据等级C级。
同样，在胃癌手术的种类中增加胃次全切除术（ 图1 ），定义为沿小弯侧几乎全长进行离断，并离断部分胃短动脉的幽门侧胃切除术。
指南中对该术式的解释为：对于临床分期为N0的T1期肿瘤，只要确保离切缘距离在2 cm以上，即使肿瘤位于胃上部（U），也能够保留贲门侧的极小部分胃壁组织。
关于保留功能的胃癌手术，本版指南更新的这一新的术式在本次大会亦有口头报告，目前日本的研究多由Hiki教授和Nunobe教授完成。现有的研究发现，胃次全切除术在手术时间、并发症发生率、术后营养状况、术后功能障碍等方面可能比全胃切除术更具有优势。在实施该术式时需特别注意手术的安全切缘。
三、联合脏器切除和扩大手术
对于伴有十二指肠浸润、胰头部浸润的进展期胃癌，弱推荐在一定条件下实施胰头十二指肠切除术〔同意率100%（10/10）〕，证据等级C级。
关于十二指肠浸润、胰头部浸润病例施行胰头十二指肠切除手术，在其有效性方面能够作为依据的数据极为匮乏。考虑到这种手术的创伤较大、并发症发生率高以及复发率高，难以判断是否对所有病例有益。此外，在因原发灶浸润十二指肠或胰头部而进行胰头十二指肠切除的病例中，如果没有广泛的淋巴结转移，实行R 0切除有可能获得长期生存。因此，在现阶段针对这种情况需要综合考虑患者的全身状况与手术创伤之间的平衡，并且应与专科手术团队协商来全面考量。
四、Ⅳ期胃癌的转化手术
1.转化手术（包括术后化疗）是否被推荐？对于Ⅳ期胃癌病例目前证据不足，无法明确推荐进行转化手术〔同意率7.9％（15/19）〕，证据等级C级。此外，对于通过转化手术实现了R 0切除的Ⅳ期胃癌，无法就术后辅助化疗给出明确的推荐意见〔同意率79％（15/19）〕，证据等级C级。
转化手术的定义：在初诊时诊断为无法行根治性切除并开始药物治疗的病例中，在药物治疗见效后，为实现根治性切除而实施的手术被称为转化手术。日本、韩国、中国共同开展的国际多中心回顾性观察研究（CONVO-GC-1）结果显示，实施R 0手术的患者获得了长期生存，提示了转化手术的有效性。然而，目前尚无关于药物治疗有效后应继续药物治疗还是进行胃切除术的随机对照试验，转化手术的有效性尚未明确。目前在期待日本临床肿瘤研究组正在进行的临床试验（JCOG2301）的结果。
2.对于细胞学阳性（CY1），如果在行胃切除手术时发现CY1，弱推荐先进行手术，然后进行术后化疗〔同意率95％（18/19）〕，证据等级C级；如果在初次治疗开始前通过腹腔镜检查发现CY1，弱推荐在化疗后达到CY0时进行胃切除术〔同意率100％（19/19）〕，证据等级C级。
对于CY1期胃癌的胃切除手术，虽然有可能取得与R 0切除类似的治疗效果，目前尚无统一的观点。关于术后进行化疗也可能会有治疗效果，但上述表述均缺乏充分的证据。
五、食管胃结合部癌的手术
1.在对食管胃结合部癌进行联合食管切除的手术中，考虑到整体手术的创伤，弱推荐不进行腹主动脉周围淋巴结（No.16a2）清扫〔同意率100％（10/10）〕，证据等级C级。
日本《食道癌处理规约第12版》中规定：“将食管胃接合部上下2 cm的范围定义为食管胃结合部区域，癌肿中心位于该区域内的肿瘤称为食管胃结合部癌”。针对食管胃结合部癌，尚无文献报道是否对其进行纵隔淋巴结清扫下的术后并发症、手术时间以及术后生活质量进行比较。然而，激进的纵隔淋巴结清扫可能会导致并发症增加，特别是上纵隔淋巴结清扫会增加喉返神经麻痹的风险。单中心的回顾性研究发现，进行了腹部大动脉周围淋巴结清扫组与未进行淋巴结清扫组相比，胰液漏的发生率明显更高。
2.对于食管胃结合部癌，弱推荐行腹腔镜手术或机器人辅助手术〔同意率70％（7/10）〕，证据等级D级。
有研究显示腹腔镜手术与开腹手术在食管胃结合部癌的总生存期和无病生存期方面相当。腹腔镜手术的出血量较少，两组在术后并发症方面之间没有明显差异。对于机器人辅助手术，虽然没有与开腹手术进行比较的报道，但有研究表明在生存率和术后并发症方面与腹腔镜手术等效。
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第7版日本胃癌治疗指南重要临床问题外科更新精粹
参考文献【略】
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