摘要:代谢相关脂肪性肝病(MASLD)是全球慢性肝病和健康体检人群血清转氨酶增高的主要原因,现已取代病毒性肝炎成为中国第一大慢性肝病。全球MASLD患病率大约为32.4%,而中国成人患病率约为29.6%。加强对MASLD的筛查和防治已成为临床关注重点。即将过去的20
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代谢相关脂肪性肝病(MASLD)是全球慢性肝病和健康体检人群血清转氨酶增高的主要原因,现已取代病毒性肝炎成为中国第一大慢性肝病。全球MASLD患病率大约为32.4%,而中国成人患病率约为29.6%。加强对MASLD的筛查和防治已成为临床关注重点。即将过去的2024年MASLD领域发生了几件重要事件,如美国FDA批准了首个用于治疗代谢相关脂肪性肝炎(MASH)伴中重度肝纤维化的药物;欧洲肝脏研究学会、欧洲糖尿病协会和欧洲肥胖协会共同更新了MASLD的临床实践指南等。
近日,Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology发表关于MASLD临床指南和实践的年终回顾,以期为临床实践提供参考。
截图来源:Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology
2024年,美国FDA批准了首款用于治疗MASH伴中重度肝纤维化的药物resmetirom,这是一项具有里程碑意义的重磅事件。Resmetirom是一种甲状腺激素受体β选择性激动剂,可改善肝细胞线粒体功能并降低脂毒性,或具有抗炎和抗纤维化的作用。为期54个月的随机、双盲、安慰剂对照试验明确了resmetirom的疗效和安全性,该研究纳入966例经活检证实的MASH患者,治疗12个月时,接受resmetirom治疗的患者在两个主要研究终点(MASH消退和纤维化改善至少一个阶段)效果方面,均优于接受安慰剂治疗的患者。此外,相比于安慰剂,resmetirom还可降低患者的低密度脂蛋白胆固醇水平,这是非常值得关注的关键发现。该研究结果发表于《新英格兰医学杂志》(NEJM)。
截图来源:NEJM
这项研究另一个值得关注的点,是采用了现行指南推荐的无创测试来识别和纳入高风险MASH患者,包括振动控制瞬时弹性成像(VCTE)和受控衰减参数。考虑到肝脏活检在临床实践中的使用频率较低,因此,获得准确的无创测试数据和正确解读结果,对于识别可能从药物治疗中获益的患者,以及监测患者治疗过程中的反应至关重要。
该研究结果显示,在平均4.4年的随访期内,研究人员在1403例MASLD患者中观察到89例肝脏相关事件(如肝移植、肝细胞癌等)。通过在不同时间内开展标准化的振动控制瞬时弹性成像检查发现,当肝硬度测量值较基线增加≥8 kPa、≥10 kPa或≥15 kPa时,肝脏相关事件发生风险可降低30%。该结果提示肝硬度测量值或可作为评估MASLD治疗效果的非侵入性指标,且可随着时间的延长而重复测量。
目前,尚不明确其他评估肝硬度的方式,如剪切波超声弹性成像,是否具有同样的价值。正在进行的MAESTRO-NASH试验探索不同无创测试方式与组织学变化的关系,或有望为临床评估治疗效果,以及无治疗反应时合适的停药时机提供可供参考的指标,这也是临床非常有必要关注的。
随着首个MASH药物的获批,临床如何设立包含早期风险识别、风险分层和个体化管理的新临床模式成为临床关注的问题。因此,在2024年6月欧洲肝脏研究协会(EASL)年会上,欧洲肝脏研究学会、欧洲糖尿病协会和欧洲肥胖协会共同发布了关于MASLD的新临床管理实践指南。该指南总结了关于脂肪性肝病及其亚型的最新定义,并提供了筛查、诊断和治疗方面的最新循证医学证据。值得关注的是,对于伴有心脏代谢风险因素的2型糖尿病或腹部肥胖的MASLD伴肝纤维化患者,指南提出了新的筛查和分层策略。
该指南为MASLD的评估和管理提供了标准化临床路径,强调了当前医学界对于MASDL病理生理学和自然史理解的进展。当然,不可否认的是,尽管美国FDA批准resmetirom用于治疗MASH是具有开创性意义的,但仍有很多问题有待解决,如仍有部分患者对于该治疗药物无反应,需要有更多候选治疗药物或综合治疗方式,并结合非药物干预措施,如营养、心理和锻炼等,以为患者提供更好的治疗策略。
来源:临床肝胆病杂志一点号