摘要：Dick White Referrals, Station Farm, Six Mile Bottom, Cambridgeshire

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Jon Wray BVSc DSAM Cert VC MRCVS,

RCVS-recognised Specialist in Small Animal Medicine (Internal Medicine)

Consultant Specialist in Small Animal Internal Medicine and Head of Cardiology

Dick White Referrals, Station Farm, Six Mile Bottom, Cambridgeshire

宠医客编译，仅供小动物临床医师学习

病史

年龄：1岁1个月

品种：贵宾犬

性别：母

是否绝育：已绝育

免疫状况：核心疫苗已打

驱虫状况：每5-6个月，非班太尔/吡喹酮/噻嘧啶定期驱虫

生活史：患犬没有外出旅行史，和另外一只健康的成年贵宾（无血缘关系）一起生活。患犬吃商业成犬罐装商品粮。

主诉：患犬在最近一段时间出现腹泻，粪便淡黄色，量大，偶然呈水样粪便。未见粪便失禁、里急后重和便血等情况，偶然一次注意到患犬在屋子里排便。食欲良好，未见呕吐；饮水和排尿均正常。体重这段时间里已从26kg减到22.3kg。

犬主最初采取重复驱虫，喂食鸡肉和米饭一周，腹泻都没有出现改善。

临床检查

体检发现狗很活泼，体况瘦（BCS2/5）。患犬血容量正常，水合状态良好，心率、呼吸频率、直肠温度和腹部触诊均正常。

图15.1 就诊患犬

疑问

试回答一下问题

1、腹泻是小肠性、大肠性还是混合性？为什么？

2、针对临床症状的主要鉴别诊断是什么？

3、继续做什么检查？

答案和分析

回答问题一

小肠性腹泻和大肠性腹泻的鉴别诊断要点列于下表。

回答问题二

腹泻，伴有呕吐（本病例中未见呕吐），为胃肠道疾病的主要临床表现之一。

胃肠道症状病因

在根据临床症状（如腹泻）将胃肠道定位为唯一发病来源之前，临床兽医师应知道胃肠道症状并不能排除肠外疾病的可能。诊断呕吐/腹泻的有这么几条有用咒语：

• 系统性疾病的临床表现可能主要表现为胃肠道症状。

• 胃肠道周围的疾病或紊乱状态，“影响”到胃肠道功能使胃肠道成为“无辜的受害者”。

• 包括胰腺在内的原发性胃肠道疾病。

按上述思路进行诊断（即最后考虑胃肠道疾病），可避免因疏于考虑而漏诊的可能。

胃肠道症状为主要临床表现的系统性疾病包括内分泌疾病，如肾上腺皮质机能减退和甲状腺机能减退，以及尿毒症引起的胃病。

胃肠道外部的周围疾病有胰腺炎，肠系膜脓肿，全脂肪织炎和梗阻性肝脏疾病引起的门脉高压。

考虑胃肠道疾病相关的鉴别诊断时，思考发病机制/病因非常有用（表15.2）

表15.2 小肠型腹泻的鉴别诊断

**健康犬粪便中也可能分离出这些细菌

上下更多

在思考冗长的鉴别诊断的同时，还需根据动物的病史和临床表现，运用临床常识诊断。例如，根据用药史可排除药物原因导致的腹泻；如果食欲极佳，病因不可能是弥散性肿瘤性浸润或严重的全身性感染。

回答问题三

运用临床尝试诊断腹泻：合理而非过度

很多腹泻病例都为急性/自限性，进一步检查可能毫无依据，也得不出好的诊断结果。这样检查既浪费客户花费又使病患承受不必要的侵入性检查。

是否进一步检查取决于：

• 症状持续存在或反复出现。

• 有相关的疾病“体质”症状存在，如持续的食欲不振，精神沉郁，体况下降，虚弱，腹水。

• 发现可能直接威胁生命的后果，如大量的胃肠道出血，体格检查发现低血容量性休克，可能威胁生命的全身性疾病。

• 评估腹泻是最突出/最主要的问题，还是其他更主要疾病的一个次要临床表现。

在大量的诊断检查前，基本常识是评估存在腹泻明显病因的可能性并针对治疗，例如食物变化，饮食不当和寄生虫感染。

在进一步检查前，要做合理的初步诊断检查，这些检查方法性价比高，侵入性最低/损伤最低。

合理的初步临床检查（见图15.2）

• 在小肠性腹泻中血常规检查可提供非特异性的信息，异常检查结果反映了腹泻对机体的影响（如大量体液丢失导致血液浓缩，慢性胃肠道出血导致贫血，炎症导致嗜中性粒细胞增多）但不能诊断出病因。

• 出现低白蛋白血症，通常（并非绝对）伴有低球蛋白血症，提示蛋白丢失性肠病（PLE），还可能提示潜在疾病的严重程度以及预后不良，这样的情况需要进一步检查。

肝脏功能性疾病和蛋白丢失性肾病也可能引起低白蛋白血症，但都不会引起低球蛋白血症。因此针对这两种疾病，建议单独做低白蛋白血症的检查。

图15.2 持续性腹泻的合理诊断流程：第一步

• 生化检查还可用于评估肾脏和肝脏疾病的可能性（氮质血症在大量体液丢失的病例可能是肾前性的，“反应性”肝病常导致肝胆酶中度升高）。正常的皮质醇基准浓度和总T4结果可分别排除肾上腺皮质机能减退和甲状腺机能减退。

• 血清胰脂肪酶免疫活性（cPLI）显著升高可能提示胰腺炎，但务必牢记，尽管cPLI对胰腺炎的诊断敏感性要显著高于其他检查方法，但假阴性结果仍较为普遍。作者认为淀粉酶和脂肪酶不能简单降级为普通的诊断性测试。尽管它们的敏感性常低于cPLI，但某些胰腺炎病例的诊断仍然是有用的。

• 粪便检查用于排查寄生虫虫卵和原虫，尤其对于贾第虫感染来说，是一项性价比较高的检查方法，但诊断有一定难度，可尝试治疗性诊断，如使用芬苯达唑，5-7天疗程。

多种微生物都可能引起感染性腹泻（沙门氏菌，弯曲杆菌属，梭菌属，大肠杆菌），健康犬粪便也可能经常分离出，且培养结果阳性也不能确定该细菌在腹泻中的因果关系，因此粪便培养的结果可能难以分析。

许多实验室不会对粪检阳性结果做菌种鉴定，而报告为该菌可能为粪便中的常在菌。如果动物伴有发热，出血性腹泻或组织学或细胞学检查发现肠壁有嗜中性粒细胞浸润，幼年动物或同一环境中多只犬感染等情况，粪便培养阳性的临床意义更大。粪便培养不能用于诊断小肠细菌过度增殖。

• 胰腺外分泌功能不全的诊断性检查可选择胰蛋白酶样免疫反应TLI，敏感性和特异性较强，无粪便蛋白水解活性。通常结合叶酸和钴胺素一起评估（见下框）。

如果仍未得出腹泻的确切病因，需要做进一步检查，剩下的原发性胃肠道疾病鉴别诊断有：

• 饮食不耐受

• 炎症或弥散性浸润性胃肠道疾病

• 局灶性肿物

• 机能性或功能性疾病

• 小肠细菌过度增殖/抗生素反应性腹泻/肠道菌群生态异常

本阶段的进一步检查（假设临床症状持续存在）步骤见图15.3。

诊断影像学检查

• 影像学诊断检查应包括X线和超声检查。这两种方法在诊断慢性小肠性腹泻中有重要的作用，且作用互补。

• 影像学诊断检查能帮助回答的临床“问题”：

①手术治疗是否为最佳治疗方法？（如：慢性肠套叠）

②开腹探查和活检/切除是否为最佳操作？（如：局灶性肿物）

③如有设备和技术条件可做内窥镜检查和活检

- 内窥镜诊断范围内是否存在非手术手段可纠正的异常状态？

- 内窥镜诊断范围之外是否可明显发现非手术手段纠正的异常状态？

图15.3 持续性腹泻的合理检查方法：第二步

肠道活检的组织病理学检查

• 组织病理学对于疾病诊断极有价值，针对某些弥散浸润性疾病（如胃肠道淋巴瘤）可提供确诊。但实际情况是肠道黏膜在胃肠道结构和黏膜发生各种损伤时，病变表现相对有限，因此极少有病例能通过组织病理学发现特征病变来提供确诊结果。

很多疾病都会产生炎症变化，广泛炎症可见于特发性炎性肠病，有合成炎性产物的食物不耐受和犬抗生素反应性腹泻等多种情况。因而临床兽医在做出某些特定病理学发现符合“食物不耐受”或“炎性肠病”这种自信结论时应格外谨慎。

• 因而对特发性炎性肠病的诊断的信任并非完全依赖于组织病理学发现的固有层炎性浸润（尽管这是ilBD诊断的必要条件，严重的肠道结构改变如绒毛变钝和绒毛融合可进一步支持诊断），但病理学检查确诊前也需要先排除其他鉴别诊断。

• 内窥镜检查和活检各有利弊。使用哪种检查主要取决于仪器设备和专业技能，各自的致病风险和病灶预期的解剖位置（病史，体格检查或诊断影像学检查可提示很多）。可能还有其他更具说服力的原因影响选择（比如手术中取其他器官的活检）。

治疗性诊断

• 大多数有症状的患犬肠道活检均出现一定程度的炎症，但这不能作为任何疾病的诊断依据。此外，鉴别诊断包括食物不耐受，抗生素反应性腹泻和特发性炎性肠病，所以治疗性诊断也是合理的。

• 要遵循的几项经验法则

①每次只采用一种治疗性诊断，在治疗过程中不要改变日粮或用药。这样该方法是否有效仅取决于方法本身。

②如病情有所改善，应确保治疗时间足够长，以排除偶然好转的可能。临床症状的持续/复发的频率可提示病情是否好转。食物排除试验的推荐周期为6-8周。

③评判治疗性诊断是否有效也取决于主人的配合情况。尤其对于食物排除试验，告知主人该试验的原理是很重要的，主人不配合可能会导致诊断的“假失败”，最坏的可能是得出错误诊断，动物因此要终身使用药物。

• 食物排除试验通常使用来源单一的蛋白质，是患犬在日常餐前餐后都不会接触到的蛋白质（通常是鸡肉或大豆来源的），经化学加工后生成免疫原性较低的小分子量蛋白产物。

• 血检结果表明的食物不耐受不能区分是原发性食物免疫原性不耐受还是肠道黏膜屏障功能丧失所致的食物抗体改变。目前，包括作者在内的绝大多数专家不推荐这样的检查。

• 钴胺素降低和/或叶酸升高可能提示小肠菌群过度增殖SIBO/抗生素反应性腹泻，但这两个指标均无诊断敏感性，且钴胺素无诊断特异性。治疗性诊断可选择以下其中一种：

①土霉素10-20mg/kg, 口服，3次/日，连用4周，或

②泰乐菌素 10-15mg/kg 口服，2次/日，连用4周，或

③甲硝唑 10mg/kg 口服，2次/日，连用4周

有的犬使用甲硝唑会出现 中枢前庭疾病的神经系统副作用，尽管通常是高剂量。

该药的免疫调节功效可能会让人误以为是抗菌作用发挥的疗效（尽管某种程度上土霉素和泰乐菌素也会有类似的问题）。

• 最后，即便诊断结果不理想，在某些情况下可使用免疫调节药物尝试性治疗特发性炎性肠病，包括：

①经济或其他原因，主人不愿再做进一步检查。

②其他尝试性治疗均无效。

③比如患有严重的蛋白丢失性肠病会加重病情，此时手术麻醉或内窥镜活检的风险较大。

•如果使用免疫调节药物治疗性诊断，应做好客户交流，告知主人：

①使用这样的方法后，此时诊断过程不可中断，如果中止治疗，会使得前功尽弃。

②该方法并非对所有的特发性炎性肠病都有效，治疗无效并不能说明iIBD不是病因。仅有四分之一的病例在治疗后iIBD症状完全消失，约半数病例症状改善，剩下的疗效甚微或治疗无效。依作者的经验看，兽医外科医生常高估药物治疗iIBD的有效性。

实际检查结果

血常规

生化检查

内分泌检查

粪便检查/粪便培养

进一步检查

检查结果分析

生化结果显示 ALKP稍高于参考范围上限，提示意义不大。而 ALT高于参考范围3倍， 轻度升高。餐后胆汁酸正常。轻度的低胆固醇血症可能提示肝脏功能衰竭，肾上腺皮质机能减退或胃肠道疾病，导致脂蛋白生成不足或大量的脂肪经肠细胞丢失。皮质醇基准浓度正常，排除肾上腺皮质机能减退。

胰蛋白酶样免疫反应性极低，诊断为 胰腺外分泌机能不全（EPI）。 血清钴胺素（B12）偏低，可能为远端小肠疾病或肠道细菌过度增殖而竞争钴胺素。叶酸浓度升高在犬罕见，与肠道菌群合成相关。

基于患犬临床表现和ALT、ALKP中度升高，采取腹部影像学检查。 腹部X线正位片未见明显异常。腹部超声显示肝脏和胃肠道无明显异常。胰腺左叶未能清晰辨认，但胰腺右叶结构正常。

本病例最终诊断结果为胰腺外分泌机能不全，继发小肠细菌过度繁殖。

患犬使用猪胰腺酶补充粉剂，每餐添加2茶匙。（粉剂含1400单位/g游离蛋白酶，25000单位/g脂肪酶和30000单位/g淀粉酶。）

继续饲喂之前使用的全价成犬湿粮，无特殊的饮食改变，每天3餐，餐前将胰酶补充剂充分混入犬粮中。

皮下注射钴胺素250ug，每周一次，连用4周，之后改为每月一次。土霉素20mg/kg，口服，3次/日，初始疗程为8周。

治疗期间，患犬腹泻治愈，增重2kg。治疗8周后，停用土霉素，粪便性状变差。恢复用药后，粪便正常。

来源：一盅情怀