摘要：预充氧可降低气管插管期间缺氧及死亡率，是快速顺序诱导气管插管的重要步骤。延迟顺序气管插管适用于因快速顺序气管插管而导致严重的低氧血症，且无其他方式进行预充氧的患者，其实质是一种程序性镇静，其主要过程是预充氧。氯胺酮可以保持气道反射和呼吸驱动，是延迟顺序气管插管
（长多麻醉学知识点）
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延迟顺序气管插管的研究进展
王东钰 梁汉生 冯艺
北京大学人民医院麻醉科
通信作者：梁汉生
Email: doctorlianghsh@pku.org.cn
【摘要】 预充氧可降低气管插管期间缺氧及死亡率，是快速顺序诱导气管插管的重要步骤。延迟顺序气管插管适用于因快速顺序气管插管而导致严重的低氧血症，且无其他方式进行预充氧的患者，其实质是一种程序性镇静，其主要过程是预充氧。氯胺酮可以保持气道反射和呼吸驱动，是延迟顺序气管插管理想的诱导药。本文就延迟顺序气管插管的概念、预充氧生理机制、影响因素、药物选择、优势以及并发症等方面进行综述，以期为无法正常预充氧和创伤危重患者气道管理提供参考。
【关键词】 延迟顺序气管插管；快速顺序气管插管；预充氧；低氧血症；窒息性氧合；气管内插管
人体对气道通气存在极大依赖，自主呼吸停止后SpO2 降至90%所需时间（去氧饱和时间）仅为66 s［1］。常规预充氧后去氧饱和时间可达8 min［2］，为多数紧急气道的气管内插管提供了安全呼吸暂停时间（safe apnea time， SAT），也称为无去饱和呼吸暂停持续时间（duration of apnea without desaturation， DAWN）［3］。然而，部分患者不能实施常规预充氧或预充氧不充分，缺氧的风险依然存在。因此2011年美国急诊重症医学Weingart医师首次提出延迟顺序气管插管（delayed sequence intubation， DSI）的概念［4］。本文就DSI的发展史及概念、预充氧生理机制、适应证、实施步骤、疗效及影响因素、药物选择、优势以及并发症等方面进行综述，以期为无法正常预充氧和创伤危重患者气道管理提供参考。DSI概述
1961年，Heller等［5］首次证实呼吸100%氧气较呼吸空气更能延长SAT。预充氧可降低气管插管期间缺氧的风险及死亡率［1］。2003年，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists， ASA）气道管理指南中首次将该过程命名为预充氧。ASA气道管理学组于2021年推出生理性困难气道专家共识，强调对于不能耐受无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation， NIPPV）或经鼻高流量给氧（high-flow nasal oxygen， HFNO）进行预充氧的患者，可考虑选择DSI［6］。DSI是在标准快速顺序气管插管（rapid sequence intubation， RSI）预充氧基础上同时给予镇静药和/或中枢性麻醉药，促使迫切需要却无法顺利进行预充氧的患者接受预充氧，增强患者依从性，从而达到安全而充分预充氧的目的［7］。DSI可适用于RSI过程中发生严重低氧血症且无其他方式进行预充氧的患者［1］。DSI药物选择标准为不能减弱自主呼吸或气道反射的特定麻醉药物，以便在给予肌松药之前进行充分的预充氧。预充氧机制DSI实质上是一种程序性镇静，其过程是预充氧，而不是慢诱导插管。预充氧主要应用于麻醉诱导前。也用于气管插管期间以及需要呼吸暂停的手术（如气道手术），可能出现呼吸暂停（如拔管时）的情况下也可考虑使用持续给氧。预充氧增加机体氧储量，主要是增加功能余气量及其氧含量，进而增加血液、组织和全身氧储备［1］。目前预充氧包括自主呼吸预充氧和窒息性氧合两部分。（1）自主呼吸预充氧。轻度镇静、尚能沟通的患者，可以嘱其进行潮气量式呼吸或肺活量式呼吸来进行预充氧；不能沟通的患者需进行DSI或选择潮气量式呼吸预充氧。通过增加FiO2，患者通气量的增加，高浓度氧气逐渐替代肺泡内空气，肺泡气氧含量提高，从而增加功能余气量氧，同时含高浓度氧的预充氧气体以一定压力梯度通过气道进入肺泡，使萎陷的肺泡复张，增加功能余气量。功能余气量及其氧含量增加以及弥散入血氧量增加，从而导致动脉血氧分压增加，进而增加组织代谢所需氧供［1］。最大程度预充氧的关键是肺泡氮气的洗脱，因此，预充氧和“去氮给氧”是同一过程。（2）窒息性氧合。呼吸暂停时机体产生的大部分二氧化碳不进入肺泡（只有10%被释放到肺泡，大约90%弥散到其他器官组织），而消耗的氧气从肺部获得，肺泡输出的氧气约为250 ml/min，二氧化碳约为8～20 ml/min。净平衡是肺泡容积损失约230 ml/min，向肺部产生负压梯度，如果气道通畅，经气道吸入气体的现象被称为“弥散呼吸”，目前更准确地称为“窒息性氧合”［8］。窒息性氧合是经典预充氧的延伸和改良。利用窒息性氧合原理，HFNO的应用范围不断扩大，有效延缓机体氧去饱和，延长安全呼吸暂停时间。适应证 DSI主要适用于无法通过常规方法达到足够SpO2 的患者。DSI适应证包括［4］：情绪激动，隆鼻术后不耐受面罩压迫鼻尖，不耐受无复吸面罩预充氧，不耐受袋-阀-面罩技术进行预充氧，不耐受无创正压通气进行预充氧，由于躁动、精神异常等情况无法配合预充氧而需要紧急气道管理，插管前需要进行另一项操作（如消化道出血需在插管前放置鼻胃管等）但患者不能忍受，多发创伤插管前患者无法耐受疼痛，危重急诊插管前患者无法耐受诊断性穿刺、姑息性治疗、加压止血等。实施步骤DSI实施具体步骤包括［4］：（1）确定患者是否需要DSI（情绪激动、不能配合正常预充氧等、需要紧急插管）；（2）将患者头高30°（或以上），保证外耳道在颈静脉切迹水平上方；（3）DSI诱导药可考虑使用氯胺酮1 mg/kg缓慢静脉推注，控制推注时间超过15～30 s，防止呼吸抑制，如果需要，可以进一步静脉注射氯胺酮0.5 mg/kg，以实现完全分离麻醉；（4）确保患者气道通畅，放置预充氧装置前放置标准鼻咽通气导管，流速为15 L/min；（5）根据患者SpO2 选择预充氧装置，SpO22DSI的影响因素
DSI有效标准包括：（1）肺泡氧含量增加，肺泡氮含量的降低；（2）动脉血氧分压增加；（3）呼吸暂停期间血氧饱和度的下降快慢程度；（4）理想的预充氧指标是呼气末氧浓度（end-tidal oxygen， EtO2 ）＞90%或呼气末氮浓度（end-tidal N2， EtN2 ）［1］。目前文献上使用最多的疗效评价指标是EtO2 ＞90%。DSI的影响因素包括FiO2、预充氧持续时间和肺泡通气/功能余气量比值。DSI过程中，FiO22降低的常见因素。肥胖、孕妇、老年人、儿科和ICU/急诊危重患者低氧血症和/或去氧饱和的风险增加，可能的原因包括代谢率增加、血红蛋白浓度、全身麻醉、仰卧位，或任何导致肺功能残余能力降低的情况（如肺部疾病）。这类患者在诱导后通气/血流（V/Q）、肺泡通气/功能余气量比值和肺内分流进一步恶化，可能出现呼吸衰竭、心律失常、循环不稳定、缺氧性脑损伤、甚至心搏骤停等严重后果［9］。对于这些患者，应用无创气道正压通气如压力支持通气加呼气末正压（pressure support ventilation plus positive end-expiratory pressure， PSV-PEEP）或正压通气（positive pressure ventilation， PPV），可能是有益的［10］。无论患者的病情、年龄和身体素质如何，预充氧能在临床上患者明显去氧饱和之前提供更长的安全操作时间。因而无论选择何种气管内插管方法，在进行插管操作前都应保证足够的预充氧时间。DSI给予不影响自主呼吸的特殊麻醉药，可让患者舒适有效地进行充分的预充氧。DSI的药物选择
氯胺酮/艾司氯胺酮是首选DSI用药，其次也可选择苯二氮类药物（如瑞马唑仑）和α2受体激动药（如右美托咪定）。氯胺酮是一种经典的分离性麻醉药，可提供镇痛、镇静和气道保护（保留了气道反射和呼吸驱动），用于缓解非插管患者的疼痛具有更高的安全性。艾司氯胺酮能缓解支气管痉挛，可用于哮喘持续状态；对新生儿患者影响小，可用于难治性慢性疼痛和难治性抑郁症患者。亚麻醉剂量的氯胺酮使患者感觉和意识分离，脱离外界刺激带来的痛苦，产生“分离麻醉”，同时脑干功能保持完整，心肺张力保留或增强［11］。DSI可考虑从亚麻醉剂量氯胺酮开始：静脉注射1～2 mg/kg或肌肉注射4～6 mg/kg，推荐剂量为1 mg/kg，必要时再加0.5 mg/kg，平均剂量为1.4 mg/kg，直到患者出现分离迹象［12］。氯胺酮可以辅助不合作的患者进行预充氧，为精神错乱和躁动患者的插管提供了保障。氯胺酮可在最初的快速给药后引起几秒钟呼吸抑制，通常可以通过缓慢注射（超过30～60 s）和药物的稀释来避免。DSI时必须注意，即使是小剂量氯胺酮也会引起危重患者呼吸暂停或低血压。如果出现气道危机，建议立即使用肌松药（如琥珀胆碱或罗库溴铵），进入标准快速顺序气管插管。而瑞马唑仑和右美托咪定更多是镇静作用，无法充分满足镇痛，目前在DSI中应用较少，为二线用药［13-14］。DSI的优势
气管内插管（endotracheal intubation， ETI）是一种高风险技术，通常用于急诊医学、危重症和院前急救。传统的RSI是最常见的插管方法，定义为在快速连续使用镇静催眠药和神经肌肉阻断药后，实施环状软骨压迫，之后迅速插入气管导管［15］。RSI是通过缩短气道无保护的时间降低误吸风险。对于不能耐受标准预充氧的躁动或激动患者，RSI不能完成充分预充氧目标，因此传统的RSI存在预充氧失败和长时间ETI所导致的缺氧和酸中毒的风险，以及被迫采取正压通气所导致低血压和低灌注的风险。DSI可降低插管期间缺氧和死亡风险。与RSI比较，DSI可以暂时将特殊诱导麻醉药与肌松药分开给药，以允许充分的插管前准备。对于精神错乱、躁动或昏迷的患者，DSI可以降低低氧血症的风险，并降低插管期间的死亡率。DSI的有效性已被证实，其被推荐应用于危重症患儿［16-18］。COVID-19大流行的初始阶段也使用了DSI，使用DSI前，患者通常存在缺氧和激动，产生氧合和插管障碍，采用DSI后，这些患者都成功地完成预充氧和气管内插管，COVID-19救治指南及报道更加肯定了其作用［19］。DSI的并发症
DSI存在反流误吸风险，DSI执行期间，由于DSI均用于特殊患者，意识消失至插管时间长于RSI，气道无保护时间延长，增加了反流误吸风险；创伤患者由于应激导致胃排空延迟、禁食禁水时间不清楚等原因进一步增加反流误吸风险。其次，DSI可能导致吸收性肺不张。接受全身麻醉的健康患者有75%～90%会发生肺不张，吸收性肺不张是预充氧最主要的不良反应。一种可能机制是功能性余气量的降低，仰卧位和麻醉诱导均可减少肺容量，导致气道关闭和肺泡塌陷。另一种可能机制是压迫性肺不张，这是由于胸壁、脊柱和膈肌形状的改变，导致腹腔内压增加，导致胸腔压缩和气道关闭。预充氧促使氧气快速替代氮气占据肺泡，氧气快速吸收入血导致肺泡塌陷，即吸收性肺不张。气道关闭加速肺泡塌陷。可以通过使用较低的吸入氧浓度（推荐80%～90%）、呼气末正压和/或手法肺复张的补充策略避免［20］。但这并不影响预充氧的正常应用，在气道管理开始前达到最佳的预充氧状态对于最大限度地提高气管内插管的安全性至关重要［21-22］，对于生理性困难气道的患者，DSI应用的有效性仍有争议。小 结
DSI用于紧急气道管理是安全有效的，尤其是对于不能耐受NIPPV或HFNC预充氧的患者，在患儿中也有相关病例报道，但在危重产妇这类特殊人群中的安全性和有效性尚不清楚。在DSI药物选择上，使用亚麻醉剂量氯胺酮时应准备紧急插管等弥补措施，并且由经验丰富的麻醉科医师完成。DSI与RSI的原则相悖，可能增加误吸风险，这对于未经过严格禁食禁饮的危重创伤患者是不容忽视的隐患。此外，对于生理性困难气道的患者，DSI应用的有效性仍有争议。因此，虽然DSI在观察性研究中显示出了良好的结果，但与传统的RSI技术比较，还需要更多研究来验证其安全性和优势。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.05.017
来源：新青年麻醉论坛一点号