烧伤、咬伤、瘘管……图文总结7种开放性创伤的临床表现

摘要：Desiree D. Rosselli,VCA West Los Angeles Animal Hospital, Los Angeles, CA, USA

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Desiree D. Rosselli,VCA West Los Angeles Animal Hospital, Los Angeles, CA, USA

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人类自古以来就开始描述和治疗创伤。大约写于公元前1600年的《史密斯纸草书》是已知最早的关于伤口检查、诊断和治疗的书面文献之一。

伤口的分类有助于创伤管理，并在评估或预测愈合结果方面发挥作用。理想的分类系统应提供对损伤可靠和有效的描述，同时帮助选择治疗方案并预测伤口的愈合情况。人医中已使用多种软组织损伤分类方案，这些方案有助于提供伤口严重程度的评分，并协助外科决策。例如， 肢体受损严重性评分（MESS）根据不同的伤口因素给出严重性评分，如造成伤口的能量速度（低能量与高能量伤害）和肢体缺血程度。该系统旨在评估严重的远端肢体损伤，帮助预测是否适合进行挽救治疗或截肢。另一个例子是 红十字伤口分类法，该方法根据组织损伤的程度和涉及的结构类型（软组织、骨骼、重要器官）对伤口进行评分。该评分系统不仅在临床决策阶段帮助确定手术的需求和优先级，还用于对伤口进行更正式的分析。

由于开放性骨折相关的感染率较高，因此骨创伤相关的软组织损伤程度的分类很重要。在一项评估659例犬猫创伤性骨折的兽医研究中，14.1%的猫患有开放性骨折，29.2%的狗患有开放性骨折。用于描述人类和动物骨折开放性伤口的最广泛使用的分类方案，最初由Gustilo和Anderson于1976年提出，随后进行了修改，如下所述：

类型I：伤口长度小于1厘米类型II：伤口长度超过1厘米，且无大面积软组织损伤、皮瓣或撕脱伤类型III A：尽管有大面积的撕裂、皮瓣或高能量创伤，骨折部位的软组织覆盖仍然足够类型III B：软组织广泛损伤和缺失，骨膜剥离，骨骼暴露，严重污染类型III C：任何必须修复的动脉损伤，无论软组织损伤的程度如何

以下是我们基于三种不同描述标准，定义的具体伤口术语和分类：

1) 创伤类型

2) 创伤持续时间

3) 细菌污染程度

伤口类型

组织可以承受创伤，从而导致闭合性损伤或开放性损伤。闭合性损伤，如挫伤/瘀伤、水泡、血肿/血清肿和挤压伤，通常是由钝性外力引起的。本文的重点是开放性创伤，可以根据伤口类型进一步分类。

擦伤

擦伤是皮肤的 浅表性损伤，表皮的浅层被摩擦或刮去，但没有造成全层损伤。这种类型的伤口通常是由摩擦引起的（图4.1）。

图4.1 狗的右侧腹部擦伤，由于被车辆拖拽所致。图片右侧为头侧。

烧伤

烧伤是一种导致组织凝固性坏死的损伤（图4.2）。传统上根据 烧伤的深度和/或烧伤的原因进行分类。烧伤可由以下机制引起： 化学物质、电击、摩擦、冻伤、辐射、热力。

烧伤还根据涉及的 全身表面积（TBSA）进行分类，通常当烧伤涉及超过20-30%的TBSA时，预计需要大量的药物和外科治疗，以应对全身性紊乱。

图4.2 一只小型犬背部的烧伤，伤口延伸至腹部和肢体。图片左侧为头侧。

剥脱伤/撕脱伤/剪切伤

剥脱伤是指 皮肤和/或浅表软组织完全从下方组织分离或撕裂的损伤。这些损伤也称为剪切伤，通常发生在四肢远端，常见于车祸（图4.3）。剥脱伤的处理可能具有挑战性，特别是当有大面积皮肤缺失、关节或韧带损伤导致不稳定性或骨骼暴露时。有研究评估98只狗的四肢剪切伤，约有四分之三存在骨骼或关节表面暴露的情况。

图4.3 一只狗的前肢剥脱伤。注意韧带和骨骼的暴露。腕骨位于图像的左侧，远端位于右侧。

暴露的骨骼和裸露的骨膜会导致愈合延迟。暴露骨骼减少了血管供应，导致健康肉芽组织的形成减少，并能抑制伤口上皮形成和收缩；干燥的骨骼存在感染性骨髓炎或骨坏死形成的风险。

一种促进裸露骨骼的肉芽组织发育的技术叫做“骨穿刺术”，该技术通过使用克氏针或小直径钻头，在暴露的皮质骨表面沿骨干方向钻孔，形成多个间隔均匀的骨孔（图4.4）。在穿孔部位形成的肉芽组织岛随后会与伤口边缘的肉芽组织融合。游离皮肤移植或血管化皮瓣也可以用于覆盖暴露的骨骼区域。

图4.4 (a) 显示一例胫骨骨折伴骨骼暴露的情况，采用外骨骼固定进行治疗，暴露骨骼的表面上皮化和伤口收缩的难度显而易见。(b) 显示了一只狗后肢的剥脱伤；注意骨骼暴露以及掌骨的骨穿孔迹象，该技术用于促进肉芽组织的形成。

裂伤/皮肤撕裂

裂伤是皮肤的切割或撕裂，并可能延伸至更深的组织（图4.5）。其形状可以是线性的，也可以是不规则的，这取决于受伤机制。

图4.5 一只牧羊犬在跳跃栅栏后，腕关节后侧发生裂伤。

压疮/褥疮/压力性溃疡

压力性溃疡或褥疮通常发生在骨突出部位的皮肤和软组织上。这类伤口由于持续或反复的压力而形成，通常与长时间卧床有关（图4.6）。

血管供应受损以及可能存在的感染是治疗压力性溃疡的主要临床挑战。慢性伤口通常与年老动物相关，这类动物愈合能力下降，并常伴有影响伤口愈合的并发疾病（如内分泌和代谢疾病）；或发生于明显神经或骨科疾病的动物中，其有限的活动能力和长期卧床会不断加重受伤部位，从而阻碍愈合。

图4.6 (a) 一只狗的跗关节外侧的压力性溃疡；该狗患有严重的骨关节炎，起身困难。(b)一只狗坐骨后侧的压力性溃疡；该狗因脊髓病导致截瘫，恢复期间试图起身时经常用后躯摩擦地面。(c)一只灵缇因长期使用绷带治疗而在鹰嘴突后侧形成压力性溃疡。

刺伤或穿透性伤口

穿透性伤口是指从皮肤表面向内延伸的任何伤口。 咬伤和枪伤是犬猫中最常见的穿透性损伤。

咬伤通常发生在大型犬和小型犬之间的打斗中。组织损伤不仅包括剪切力引起锐利的裂伤，还可能通过拉伸力导致皮肤剥离，以及压缩力引起的挤压伤。即使只有轻微的皮肤损伤，也可能对更深的结构造成严重损害。这种“冰山一角”现象在向主人解释非常重要，因为他们所看到的伤口可能无法准确反映皮肤和下层组织微循环的完整损伤程度（图4.7）。

狗之间的打斗经常涉及胸部、四肢和头部， 在胸腔或腹腔上的伤口与较高的死亡率相关。腹部的咬伤可能导致肠道穿孔、肠系膜撕裂和泌尿生殖系统损伤，因此在这些情况下，无论是否有明显的皮肤损伤，腹部探查始终是合理的