历史上的今天——犬吠、窒息与失声：超声解密“卡夫卡之殇”

摘要：百余年前的今日，弗朗茨·卡夫卡在布拉格痛苦地停止了呼吸，他笔下那令人窒息的困境竟成了自身命运的残酷隐喻——一种隐秘的“古老窒息”夺走了他的生命。一个世纪后的今天，相似的窒息之痛重现：一名27岁女性持续的犬吠样咳嗽与喘鸣，如同历史的回响，把我们的思绪再次拉回。而

医脉通导读

百余年前的今日，弗朗茨·卡夫卡在布拉格痛苦地停止了呼吸，他笔下那令人窒息的困境竟成了自身命运的残酷隐喻——一种隐秘的“古老窒息”夺走了他的生命。一个世纪后的今天，相似的窒息之痛重现：一名27岁女性持续的犬吠样咳嗽与喘鸣，如同历史的回响，把我们的思绪再次拉回。而这次，我们可以使用无创的成像技术——超声，来清晰捕获了这曾困扰伟大作家的致命之疾。

病例资料

一名27岁女性因持续30天的夜间发热、犬吠样咳嗽、吸气性喘鸣、体重减轻和胸痛就诊于我院。体格检查显示：体温39.5 °C，心率125次/分，血压120/80 mm Hg，呼吸频率20次/分，室内空气下外周血氧饱和度98%。胸部听诊闻及双侧干啰音和哮鸣音。

实验室检查显示：血红蛋白10.8 g/dL（正常值12.4-14.9 g/dL），白细胞计数12 × 10³/μL（正常值4.3-10 × 10³/μL），C反应蛋白88.9 mg/dL（正常值0.3-1 mg/dL），降钙素原0.29 ng/mL（正常值≤0.1 ng/mL）。HIV检测阴性。

胸部X光片（图1）显示右侧肺尖和左侧肺门区致密影。由于存在严重的吸气性喘鸣，进行了气管超声检查显示气管前壁不规则，第二至第三气管环水平管壁碎裂（图2），存在多处溃疡糜烂性病变（图3）。鉴于存在这些溃疡性病变，认为有必要进行进一步的诊断性检查以确定根本原因随后进行了可弯曲支气管镜检查并行活检和支气管肺泡灌洗。

图1 –胸部X光片显示右侧肺尖和左侧肺门区致密影。

图2 – A, 气管超声显示不规则、锯齿状的空气-黏膜界面。 B, 正常气管超声图像。

图

3 –超声与支气管镜检查结果对比。后者证实了前气管壁存在多处溃疡糜烂性病变。

次日进行了胸部和颈部CT扫描（图4），显示前气管壁不规则增厚，与超声和支气管镜所见病变相似。其他发现包括右下叶尖段实质增厚伴空洞形成，内含液体和空气。24小时后抗酸染色和结核分枝杆菌核酸扩增试验结果阳性。罗氏培养基培养证实存在结核分枝杆菌复合群。

图4 –颈部CT扫描显示气管前壁不规则。

患者7天后病情好转出院，并处方了利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的2个月治疗方案。

讨论

此病例为首次报道的由超声引导诊断的气管结核病例。气管支气管结核（TBTB）是肺结核的一种罕见表现，文献中仅记载了有限病例。早期诊断对于预防严重呼吸系统并发症和改善患者预后至关重要。创新的诊断技术，如气管超声，可以在早期发现可疑病变中发挥关键作用，减少诊断延误并促进及时开始治疗。

这种沉重疾病的历史意义也在著名作家弗朗茨·卡夫卡的最后记忆中得以凸显，他描述过这种疾病带来的难以忍受的痛苦，并最终于1924年6 月3 日死于气管结核。TBTB最常见的并发症是支气管狭窄，通常发生在病程迁延且误诊的疾病中。TBTB可因急性呼吸衰竭而致命。

诊断TBTB具有挑战性，因为其症状非特异性且进行性加重。此外，多达20%的患者胸部X光片在气管病变方面可能显示正常，尽管可能存在肺部病变，如本例所示。气管病理状况通常通过胸部X光片以及颈胸部CT扫描进行评估，这些检查可提供气管支气管病变的详细视图。然而，在农村地区，获得CT成像的机会可能有限。支气管镜检查仍然是直接诊断气管疾病的黄金标准，其可进行微生物学和组织病理学分析。然而，气管超声已被证明是一种有价值的初步诊断工具。它为评估可疑病变提供了一种快速、无创的选择，特别是在支气管镜检查不能立即进行的情况下。

超声常规用于气道评估，包括确认气管插管位置、预测拔管后喉水肿、引导环甲膜切开术以及辅助气管切开术。

在气管结核的背景下，超声可以显示气管壁的不规则性，提供有价值的诊断线索。在本病例中，上气道超声显示不规则且锯齿状的空气-黏膜界面，并在异常界面下方伴有彗尾伪影。正常情况下，气管在超声上表现为明亮的、高回声的线性结构，类似于胸膜。本例患者气管壁的不规则外观提示气管软骨上存在溃疡糜烂性病变，这被支气管镜和CT成像所证实。

在进行更具侵入性的技术（如支气管镜检查）之前，对上气道进行快速、无创的超声检查，可以显著影响临床处理，尤其对于出现诸如吸气性喘鸣等急性且令人担忧症状的患者。本病例展示了将上气道超声与临床发现相结合如何能提供标准胸部X光片上可能不明显的诊断信息，特别是在气管病理状况的病例中。

然而，由于胸骨的存在，颈部超声在评估胸段气管方面存在局限性。

总之，本病例强调了超声作为评估上气道的一种无创诊断工具的关键作用。它是对支气管镜和其他临床检查的补充，将其纳入常规诊断实践，特别是在结核病高负担地区，可以显著提高诊断的速度和准确性，最终改善患者预后。

Key message

➢床旁颈部超声评估是一种无创、无辐射的工具，可用于诊断气管结核等罕见但严重的疾病，特别是在CT扫描可能不易获得的环境中。

➢尽管罕见，但对于表现为犬吠样咳嗽和吸气性喘鸣等上呼吸道症状的患者，应考虑气管结核的可能性，因为它很容易被忽视。

➢在诊断过程中整合超声、支气管镜和CT成像，可全面了解患者病情，并突显气道超声的重要性。