类风湿关节炎如何快、准、狠治疗？

摘要：全世界关节炎患者约3.55亿人。我国关节炎患者超1亿，发病率约13%。关节炎是世界头号致残性疾病。请您关爱关节健康，防止疾病致残！

全世界关节炎患者约3.55亿人。我国关节炎患者超1亿，发病率约13%。关节炎是世界头号致残性疾病。请您关爱关节健康，防止疾病致残！

类风湿关节炎（RA）是一种慢性、进行性、以关节侵蚀为主要表现的自身免疫性疾病，主要攻击小关节滑膜，晚期可累及大关节及全身脏器。如果不及时规范治疗，患者不仅会出现关节肿胀、晨僵、活动受限，还会逐步发生关节畸形、功能丧失，甚至面临残疾和生命威胁！

要想真正阻止RA病情进展，患者和医生都要做到：快、准、狠！

快——类风湿关节炎破坏的关节速度快，治疗必须趁早！

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RA破坏关节的速度超乎想象

很多人认为RA就是关节疼痛，但实际上，它和骨关节炎这种退化性关节病有很大不同。RA是由免疫紊乱引起的，免疫系统错误地将自身滑膜当成“入侵者”展开直接攻击，这导致RA的滑膜炎症远比其他关节炎“来势汹汹”，在很早的时候就会悄悄侵蚀软骨和骨骼。

RA对骨关节炎的危害

研究发现，大多数RA患者的关节破坏发生在起病后的1~2年内，甚至有相当一部分患者在起病后的6个月内就出现影像学可见的骨侵蚀。这种“无声”的破坏，患者往往感受不到，但通过X线、MRI则清晰可见。

②

抓住治疗RA的窗口期

因为RA破坏关节的速度快，所以治疗及时就尤为重要。一旦发生骨侵蚀，就难以逆转，越是在早期控制住疾病进展，关节致残的风险就越小。治疗RA是有“窗口期”的，也就是最佳治疗时间，国际指南明确强调，发病6个月内是“治疗窗口期”，这时候开始药物干预，能最大程度延缓关节破坏、改善长期结局。千万不要拖到起病1年以后才规范治疗，后续用药的效果会大打折扣！

越是延误治疗，RA晚期致残率越高

准——类风湿关节炎延误治疗太常见，治疗需准确！

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RA患者延误治疗的情况太过普遍

在实际上生活中，多数RA患者未能及时就医，这个现象的背后有很多原因，比如：

①把关节痛误认为是风湿、劳损、骨质增生，没有当回事。

②只靠止痛药、贴膏药、偏方止痛，未接受规范的诊治。

③对RA认知不足，在骨科、疼痛科等科室就医，治疗不规范。

④治疗过程中，到处换医生，缺乏系统评估，盲目使用偏方。

在发病后能及时到风湿免疫科就医的RA患者少之又少，研究发现，40%的RA患者首诊选择骨科或中医科，延误转诊至风湿科。

RA的正确就医科室是风湿免疫科，快速启动治疗需做到以下两步：

①第一步：发现晨僵＞1小时、对称性小关节肿痛（如掌指关节、腕关节），立即到风湿免疫科就诊。

②第二步：完善检查（如类风湿因子RF、抗CCP抗体、血沉ESR、C反应蛋白CRP、关节超声等），确诊后72小时内启动DMARDS（改善病情抗风湿药）。

不明原因手指关节晨僵、肿痛请及时就医

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治疗类风湿关节炎的首选药

治疗RA的药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、传统合成抗风湿药（csDMARDs）、靶向合成抗风湿药（tsDMARDs）、生物制剂（bDMARDs）、植物药制剂等。DMARDs主要包括：

csDMARDs——甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德等。

tsDMARDs——托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等。

bDMARDs——依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗等。

治疗RA的一线药，国内外指南的一致共识是csDMARDs，其中甲氨蝶呤为首选药。《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》指出：

RA一经确诊，应尽早开始传统合成DMARD（csDMARD）治疗；推荐甲氨蝶呤单药作为初始治疗的首选药物，当存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受时，应选择其他传统合成DMARD。

单一csDMARD治疗3个月无临床改善或6个月未达到治疗目标，应调整csDMARD治疗药物，可更换或联合其他csDMARD，或使用一种csDMARD联合一种bDMARD/tsDMARD进行RA的治疗。

一项纳入2000例RA患者的队列研究显示，早期规范治疗的RA患者10年内的关节置换率仅为8%，而延误治疗者高达40%。所以，RA患者应遵循指南的意见，在确诊后的第一时间内接受规范的DMARDs治疗，具体用药则根据自身具体情况在风湿科医生指导下个性化选择。

类风湿关节炎疾病诊治质控标准及用药规范

狠——类风湿关节炎治疗如“作战”，攻势要猛别轻易中断！

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优先使用强效的抗风湿药

很多RA患者一开始是排斥使用甲氨蝶呤的，认为甲氨蝶呤是抗癌药，担心副作用。作为抗风湿使用时，甲氨蝶呤采取小剂量用法，做好监测，安全性其实还算良好。而国内外指南一致将甲氨蝶呤作为治疗RA的首选药，甚至是锚定药，很大的原因是因为甲氨蝶呤足够强效！

类风湿是一场免疫系统的“暴走”，这种异常的免疫反应必须用强效药物压制，如羟氯喹等效果较弱的药物，单药控制率不足30%。首选弱效药可能演变为间接的延误治疗，这是临床总结而来的经验，在以往的指南中曾有相关建议，但已经随着指南更新被取缔了。

抗风湿药分类

对于单药治疗不达标或预后不良的患者，还会联合用药来增强疗效，如甲氨蝶呤联合生物制剂（如阿达木单抗）的ACR50反应率达60%，显著高于单药组（30%）。

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持续达标是关键，断断续续没用

在RA患者体内，免疫系统的“误判”机制是持续存在的，这就决定了，治疗RA要“攻势凶猛”，要一鼓作气，不能断断续续。RA的治疗目标是“临床缓解”或“低疾病活动度”，如果患者在治疗的过程中一缓解就擅自减药、停药，导致病情复发、反弹，断断续续治疗，反反复复拉扯，反而容易加速关节破坏。RA治疗不能“见好就收”，要让疾病长期维持在低活动度，持续达标，这样才能降低关节致畸致残和脏器损害的风险。